وبلاگ

­ی بیانیه­ی کنفرانس سازمان ملل متحد درباره محیط زیست در سال 1972 در استکهلم، به دولت­ها اعلام می­ کند: «انسان مخلوق و شکل­دهنده محیط زیست خود است، محیطی که به وی بقای فیزیکی و فرصت رشد معنوی (اخلاقی، اجتماعی و روحی) عطا می­ کند.» اشاره به انسان به عنوان شکل دهنده محیط زیست خود به این معنی است که محیط زیستی که به دست انسان ساخته شده نیز، باید مورد توجه قرار گیرد، به گونه­ ای که باید آن را بخشی یا دستکم جزء اصلی محیط زیست به حساب آورد.
تعریف دیگری با جامعیت بیشتر درباره محیط زیست، در کنوانسیون مسئولیت مدنی خسارات ناشی از اعمال خطرناک در محیط زیست، مورد استفاده قرار گرفته است که طرح پیشنهادی آن را شورای اروپا در ژوئن 1993 به تصویب رسانده است. بر اساس ماده­ی 2 کنوانسوین مذکور: «محیط زیست، شامل بخش­های زیر می­ شود: منابع طبیعی اعم از تجدیدپذیر و غیر قابل تجدیدپذیر و تاثیر متقابل این عوامل بر یکدیگر، اموال و دارایی­ هایی که جزء میراث فرهنگی می­باشند، و مناظر و چشم­اندازهای ویژه».. از این روی، محیط زیست ساخت دست بشر شامل بناهاف آثار تاریخی، ساختمان­های گوناگون و یا مناظر و چشم­اندازهای ویژه به عنوان بخشی از محیط زیست، باید ردر برابر خرابی، حراست شود.
تعریف محیط زیست بر چشم­انداز اصول حقوقی ناظر بر حمایت از آن تاثیرگذار است. حقوق و تدابیر قانونی، پاسخ­هایی هستند بر خرابی فزاینده­ی محیط زیست کنونی که ناشی از بلایای طبیعی و یا ناشی از مداخلات انسانی است. اما وقتی بلایای طبیعی، موجب خرابی محیط زیست گردند، حقوق نمی ­تواند در این روند نقش به عهده گیرد. گرچه قوانین به طور قطعی می­توانند رفتارهای انسانی را در پیش ­بینی فاجعه­

های طبیعی و واکنش نسبت به انها تحت انضباط در آورند.

. Civil Society
. Ralph R, Peterson, “Government, the Private Sector, and NGO Roles in the next Generation of U.S Environmental Policy”, Colorado Journal of International Environmental Law and Policy, Vol. 13, No. 1, (Winter, 2002): 90.
. Barbara Gemmill and Abimbola Bamidele-Izu, “The Role of NGOs and Civil Society in Global Environmental Governance Options and Opportunities”, Yale School of Environmental Studies, Vol. 5(2002): 3.
. Development
. Codification
. مطابق با ماده­ی 13 منشور سازمان ملل متحد « مجمع عمومی نسبت به امور زیر موجبات انجام مطالعات و صدور توصیه­هایی را فراهم می­ کند: الف-ترویج همکاری بین ­المللی در امور سیاسی و تشویق توسعه­ تدریجی حقوق بین­الملل و تدوین آن. …»
. جمشید، ممتاز، “توسعه­ تدریجی و تدوین حقوق بین­الملل توسط سازمان ملل متحد”، مجله­ی تحقیقات حقوقی، 18(دی ماه 1374): 271.
. محمدرضا، ضیائی بیگدلی، حقوق بین­الملل عمومی، چاپ بیست و پنجم، (انتشارات گنج دانش، 1385)، ص 27.
. Implementation
. Environment
. الکساندر، کیس، و دیگران، حقوق محیط زیست، (ترجمه­ی محمد حسن حبیبی)، چاپ سوم، (نشر دانشگاه تهران،1390)، جلد اول، ص 5.
. Biosphere
. UNESCO
. برنامه­ی یونسکو در رابطه­ بشر و بیوسفر، یونسکو، 1988.
. الکساندر، کیس، و دیگران، ص 5.
. الکساندر، کیس، و دیگران، صص 5 تا 7.

پژوهش
بیان مسئله :
صرع زمینه ساز اختلالات عصب­روانشناختی با محوریت یادزدودگی، نقص در کنش­های اجرایی و حافظه است. بعبارتی صرع را می توان زمینه ساز اختلال در شبکه شناختی مغز در نظر گرفت. بسیاری از سازوکارهای عصبی مربوط به یادگیری، فاکتورهای کلیدی در ایجاد و پدیدآیی تشنج نیز هستند، چراکه نواحی با انعطافپذیری بالای تخصیص یافته برای حافظه و یادگیری، مستعد تشنج نیز می­باشند. صرعهای منتشر نسبت به صرعهای منطقه­ای و کانونی بعلت گستره بیشتر تشنج مجموعه گسترده­تری از مشکلات را  پدید می آورند. در این موارد غالبا فرد هوشبهر(IQ) بسیار پایینی از خود نشان می دهد. نوروسایکولوژی بصورت سنتی متمرکز بر نشانه های اختلالات شناختی ناشی از صرع است، اما سازوکارهای انعطافپذیری عصبی پیامد این اختلالها در چرایی تاثیرات شناختی صرع متنوع و پراهمیت هستند. (تراسی و همکاران، 2010) یکی از متداولترین انواع صرع، صرع لوب گیجگاهی  (TLE)است. بیش از 30% بیماران که تشنجهای ناشی از این نوع صرع را دارا هستند، مقاوم به انواع داروهای ضد صرعی هستند. تغییرات کلی در هیپوکامپ و نواحی ماده سفید هیپوکامپال مسبب اصلی متاثر شدن شبکه ارتباطی لوب گیجگاهی، ناکارآمدی هیپوکامپ، تشنج و کارکردهای حافظه هستند. مطالعات حیوانی و انسانی نشان داده­اند که ناهنجاری در ورودی­ ها و خروجی­های این شبکه با شدت اختلالات شناختی رابطه دارند. ( دمارس و کارنی، 2014)
تبعات ویژه ی فعالیت صرعی در مغز شامل مواردی مانند:
 1)تغییرات سلولی (برای مثال در بیان پروتئین های سلول)
 2) صدمه به نورونهای پیرامیدال قشری که با ایجاد کانالهای یونی بیشتر، تمایل به تحریک پذیری از ورودی­ ها را تسهیل می کنند.
 3) شاخه شاخه شدن یا ایجاد جوانه های اکسونی در سلولهای پیرامیدال که موجب افزایش ارتباطات تحریکی می شود.
 4) بیش عصب گیری
 5) اختلال ناشی از هرس کردن ارتباطهای نورس و تازه
 6)تغییر در سلولهای گلیال. (سومارا-مولینا و دیگران، 2007)
و 7) در سازماندهی آکسونها و دندریتها.( ژاکوبس و دیگران، 2000)
انعطاف پذیری عصبی و بازسازماندهی شناختی تشخیصهای عصب روانشناختی را پیچیده کرده و پیش فرضهای معمول ما در مورد رابطه مغز/رفتار را به چالش می کشد. در هر صورت، این فرایند در مورد تاکید قراردادن رشد شبکه های عصبی شناختی و تغییراتی که  در روابط استاندارد مغز/ رفتار رخ می دهد، می ­تواند آگاهی بخش باشد. (تراسی و همکاران، 2010)
اختلالات شناختی کیفیت زندگی فرد پایین آورده و موجب ناسازگاریهای اجتماعی فرد-جامعه نیز می شود. عملکردهای شناختی به پردازش ادراکی، آنالیز ، ذخیره سازی و ارسال اطلاعات که همه آنها لازمه فرایند یادگیری، شکل دهی و تشخیص برنامه های پیچیده زندگی هستند اشاره دارد. پدیدآیی و شدت اختلالات شناختی در صرع می تواند تحت تاثیر سبب­شناسی موقعیت، مکان و ماهیت آسیب مغزی، سن بیمار، نوع و بسامد تکرار تشنجها، وراثت و مولفه های اجتماعی روانی در محیط بیمار، نتیجه مداخلات جراحی ( در صورت وجود) و عوارض ناشی از داروهای ضد صرع باشد. این مولفه ها البته به صورت مجزا نیز می توانند عمل کنند.
تاثیر گذارترین مولفه بر عملکرد شناختی از نظر سبب شناسی بیولوژیک، تشنج می ­تواند باشد. بیماریهایی که موجب انحطاط مغز می شوند مانند آلزایمر که 5-7% بیماران با تشنجهای صرعی را تشکیل می دهند. بیماران با صرع غایب مشکلاتی در حل تکالیف شناختی در زمان فعالیت اسپایک-ویو در EEG داشته اند. در صرعهای جزئی و تونیک کلونیک نیز اختلال در عملکرد شناختی به ویژه در حافظه مورد مطالعه قرار گرفته است.
با توجه به اساس بیولوژیک اختلالات شناختی، نقش تغییرات ساختاری بافتهای مغز نیز باید مورد توجه قرار گیرد که هم در سطح بافت خاکستری و هم ماده سفید رخ می دهد. نقش پردازشهای خودکار و تغییرات در قابلیت انتقال مواد متابولیک از جریان خونی-مغزی نیز همچنین مطرح است. همچنانکه پایه های بیماری­شناسانه نقص در عملکردهای اجرایی شامل اختلال متابولیک در شبکه های عصبی فرونتواستریات، و شکل گیری نواحی با سوخت و ساز کم در نواحی پیش پیشانی می شود.

اساس اختلالات حافظه­ای ناویژه با چندین سازوکار در صرع نشان داده شده است:
اختلال در عملکرد اطلاعات سلولهای عصبی، که موجب کاهش در توانایی یادگیری، ایجاد اختلال توجه، که مرتبط با ناتوانی بیمار در نگهداری فعالیت آگاهانه می شود.
بیش-تحریک­پذیری سلولهای عصبی و بیش- همزمانی فعالیت با ساختارهای مغز میانی در شرایط صرعزا و وجود فعالیتهای بیماریزا در کانون صرعی دارای عوارض نامطلوب بر فعالیت کلی هستند.
 نوع ویژه­ای فعالیت صرعی، هدایت اختلال را به نواحی کارکردی پیشانی سرعت می بخشد. ناهنجاری عملکردی این ناحیه با آهستگی در شکل­دهی توجه جهت­مند و برنامه ­ریزی و عملکرد کنترل خودمختار نمایان می شود.
نمونه های کلاسیک یادزدودگی( برای مثال آقایHM) بیماران با صرع کانونی بودند که کمک شایانی به کشف ناحیه هیپوکامپ بعنوان ساختاری کلیدی در تشکیل حافظه رویدادی/آشکارداشتند. بیماران بدون هیپوکامپ و نواحی مجاور آن، رابطه روشنی بین اختلال در حافظه آشکار و دست نخورده ماندن حافظه های ضمنی و نا آشکار نشان می دهند.( دل وکیو و همکاران، 2004)
در این پژوهش مبانی نظری در خصوص چگونگی سازوکار زیست شناختی برای بهبود عوامل صرع-زا و انعطاف پذیری عصبی مورد برسی و کاوش قرار می گیرد. همچنین دامنه اختلالات عصب-شناختی که در صرع مشارکت دارند و تاثیرشان در تغییرات پویای شبکه های عصبی مورد توجه قرار خواهد گرفت.
مساله اساسی این پژوهش این است که آیا تحریک کاتدی قشر در کانون صرعزا در بیماران با صرع کانونی مقاوم به دارو موجب بالا بردن آستانه فعالیت تشنجی قشر مغز و کاهش حملات در صرعهای کانونی می شود؟ و همچنین پیامدهای شناختی این مداخله بر حافظه کاری کلامی، عملکرد توجه و کنشهای اجرایی چگونه خواهد بود.
بیش از پنجاه میلیون نفر در حال حاضر در سرتاسر دنیا از صرع رنج می برند، و حدود 10% از جمعیت کل جهان(بر اساس آمار سازمان سلامت جهانی2012)حداقل یک بار در طول زندگی تشنج را تجربه می کنند. دوسوم تشنجها بصورت موفقیت آمیزی با داروهای AED کنترل می شوند، اما تاثیرات عوارض جانبی بالقوه و مخاطرات سلامتی همراه استفاده طولانی مدت این داروهای ضد صرع، خود نگران کننده است. وقتی دارو موثر نیست جراحی گزینه درمانی دیگریست اما موفقیت های محدودی دارد.(وایت، اسیمیدیس و لیت، 2003)
تمام منابع گفته اند که یک سوم بیماران صرعی، تشنجهای کنترل نشده را در سرتاسر زندگیشان تجربه می کنند.(اسیمیدیس، 2003)همچنین درجه و شکل اختلال شناختی مرتبط با صرع بسیار متنوع و تحول­پذیر بازمان است، بگونه ای که حتی اگر تشنج فروکش کند مسائل شناختی می تواند همچنان پابرجا بمانند (بداوی و همکاران، 2012). در صدی از این اختلالهای شناختی مربوط به مداخلات دارویی است که برای کنترل حملات اجتناب ناپذیر به نظر می رسیده است. این داروها علاوه بر هزینه های زیادی که بر دوش خانواده و دولتها می گذارد توانمندی های شناختی فرد را در دراز مدت تحلیل می برد.
اختلال در حافظه، توجه، و سرعت پردازش نیز در مقایسه با شرکت کنندگان سالم در بیماران صرعی گزارش شده است. کنش های عصب-روانشناختی این بیماران متاثر از آسیب ساختاری مغز می باشد. که متاثر از عواملی مانند : نوع، مدت زمان، بسامد تکرار، شدت، سن اولین حمله تشنجی، تعدادکل تشنجها، کانون تشنجی لوکالیزه یا جانبی بودن آن، کفایت درمان، مشخصه های یافته های آزمایشگاهی در EEG، مادر زادی یا اکتسابی بودن، بد عملکردی لوب پیشانی و غیره…. همچنین عملکرد ضعیف در تستهایی که نیازمند مفهوم سازی و انعطاف پذیری ذهنی هستند همراه با مشکلاتی در تمرکز توجه و بازداری پاسخهای خوگیری شده در این بیماران مورد مطالعه قرار گرفته است.(سونمز و همکاران، 2004)
شواهدی برای این مفهوم وجود دارد که تشنجها یا EEGهای غیر نرمال مشاهده شده در بیماران که موجب زوال شناختی می شوند، بشکل مهیجی قابلیت بهبودی دارند وقتیکه درمان، حذف یا کاهش بسامد تشنجها و بهبودیا نرمال شدن EEG را در پی داشته باشد. هولمز و همکاران پیشنهاد می کنند که اسپایکهای غیر هم زمان و غیر مرتبط با تشنجبخصوص اگر بسامد و گسترش داشته باشند می توانند با مداخله در یادگیریها و حافظه در بیداری و همچنین تحکیم حافظه در زمان خواب موجب اختلال در توانایی های شناختی شوند.(هولمز و همکاران،2006) به همین منظور استفاده ازtDCSو HD-tDCS در کاهش تشنجهای پیشبینی ناپذیر صرعی در دهه­ اخیر مورد توجه و پژوهش جدی بوده.
فرضیه های پژوهش :
فرض1 :HD-tDCS در الکترودهای آندی موجب افزایش کنشهای عصب روانشناختی مانند حافظه کاری در گروه آزمایش نسبت به قبل از مداخله می شود.
فرض2 :HD-tDCS در الکترودهای آندی موجب افزایش عملکرد توجه در گروه آزمایش نسبت به قبل از مداخله می شود.
فرض3 :HD-tDCS در الکترودهای آندی موجب افزایش کنش انعطافپذیری شناختی در گروه آزمایش نسبت به قبل از مداخله می شود.
فرض4 :HD-tDCS در الکترودهای آندی موجب افزایش بازداری شناختی در گروه آزمایش نسبت به قبل از مداخله می شود.
فرض5 : HD-tDCS کاتدی بر کانون صرعزا (C3) موجب کاهش اسپایکهای صرعی در EEG بیماران با صرع کانونی مقاوم به دارو در گروه آزمایش نسبت به EEG مشابه قبل از مداخله می شود.
 . Plasticity
. Joseph I, Tracy
. DeMars
. Carney
. Somera-molina KC
. Jacobs KM
. Nonspecific
. Maintain active waking
. Hyperexcitability
. Hypersynchronization
.Specific epileptiform activity
. Directed attention
.Programming
. Control of voluntary actions
. Del Vecchio
. Antiepilepsy drug
. Witte, Iasemidis, &Litt
. Badawy
. Sonmez
. Holmes
. Interictal
. Holmes

هدف اصلی پژوهش بررسی اثربخشی ایماگوتراپی برکاهش نشانگان دیابت، افسردگی، رضایت زناشویی و کانون کنترل سلامت زنان متاهل مبتلا به دیابت نوع II بود. روش پژوهش شبه تجربی از نوع پیش آزمون ـ پس آزمون باگروه کنترل بود. جامعه آماری این پژوهش شامل کلیه زنان مبتلا به دیابت مراجعه کننده به بنیاد بین المللی کنترل وپیشگیری دیابت شهر مشهد در بهار 1394 بود. نمونه این پژوهش شامل 20 زن متاهل مبتلا به دیابت نوع II که به همراه همسرشان در این طرح شرکت داشته و به صورت نمونه‌گیری در دسترس انتخاب و بطور تصادفی در دو گروه آزمایش (10 زوج) و کنترل (10 زوج) جایگزین شده بودند. ابزار مورد استفاده در این پژوهش، اندازه‌گیری نشانگان دیابت HbA1c) )، افسردگی بک، رضایت زناشویی انریچ، کانون کنترل سلامت والستون بود. پس از اجرای پیش‌آزمون، زوجهای گروه آزمایش بمدت 10 جلسه 120 دقیقه‌ای تحت ایماگوتراپی قرار گرفتند. در پایان دوره درمان، پس‌آزمون گرفته شد. داده‌ها با روش تحلیل کوواریانس و کوواریانس چند متغیره با نرم افزار spss مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. نتایج نشان داد که نشانگان دیابت وافسردگی گروه آزمایش در مقایسه با گروه کنترل کاهش و رضایت زناشویی افزایش یافته است و ایماگوتراپی بر روی کانون کنترل سلامت (درونی) تاثیرگذار بوده و بر کانون کنترل سلامت (قدرت دیگران و شانس) زنان متاهل مبتلا به دیابت نوع دوم تاثیر گذار نبوده است.
واژه‌های کلیدی: ایماگوتراپی، نشانگان دیابت، افسردگی، رضایت زناشویی، کانون کنترل سلامت، دیابت نوع II
 فصل اول: کلیات تحقیق
بیان مسأله
دیابت یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن است که نقش عوامل روانشناختی در آن، مورد توجه پژوهش‌های مختلف قرار گرفته است. دیابت هم اکنون بعنوان یکی از نگرانی‌های عمده سلامت عمومی در هزاره سوم شناخته می شود که پنجمین دلیل مرگ و میر در جهان محسوب می‌گردد. این بیماری سالانه موجب 4 میلیون مرگ می شودکه حدود 9 درصد مرگ‌های سراسر جهان است (شریفی‌راد، آزادبخت، آوا و محبی، 1390). درطول دهه‌ های گذشته، جنبه‌های روانشناختی دیابت نظر بسیاری از متخصصان را به خود جلب کرده است. زیراکه دیابت بعنوان یکی از پر زحمت‌ترین بیماری‌های مزمن از لحاظ هیجانی و رفتاری به شمار می‌آید (عدیلی، لاریجانی و حقیقت پناه، 2006، نقل از امیری، آقایی و عابدی، 1389). دیابت نوع 2 بیماری است که عدم هماهنگی بین نیاز بدن به افزایش ترشح انسولین و توانایی بدن در انجام این کار می باشد. در ابتدابا مقاومت به انسولین شروع می شود، به صورتی که سلول‌های ماهیچه ای، کبد و چربی‌ها از انسولین به خوبی استفاده نمی کنند. بنابراین پانکراس به علت افزایش نیاز سلول‌های بدن به قند انسولین بیشتری می سازد و به تدریج توانایی خود را برای ترشح انسولین کافی قند خون ناشی از غذااز دست می‌دهد. از آنجا که مهمترین دلایل افزایش نیاز به انسولین، افزایش توده چربی بدن (چاقی و اضافه وزن) و کاهش فعالیت فیزیکی می‌باشد، افزایش وزن اضافی و بی تحرکی سبب افزایش شانس ابتلابه دیابت نوع2 می‌شود. درمان شامل کاهش وزن، ورزش منظم، استفاده از داروهای دیابت، مصرف آسپرین روزانه، کنترل فشار خون و کلسترول می‌باشد. داروهای دیابت به تحرک ترشح انسولین و موثر شدن انسولین کمک می‌کند (عبداللهی، حسین‌پور، رجب و رمضانی،1390). آزمایش همو گلوبین ای وان سی، یک آزمایش خون بسیار رایج می‌باشد که برای غربالگری بیماران دیابتی کارآیی داشته و نشان می‌دهد بیماران به چه میزان در کنترل بیماری دیابت موفق بوده اند.آزمایش هموگلوبین ای وان سی(Hb A1C)  نشانگر میزان گلوگز (قند) همراه با هموگلوبین موجود در خون و میانگین قند خون بیمار در 2 تا 3 ماه گذشته است. بنابراین در صورتی که میزان قند خون در 2 یا 3 ماه گذشته بالا باشد نتیجه این آزمایش نشان دهنده کنترل نامناسب قند خون و در نتیجه امکان بروز عوارض بیشتر دیابت می‌باشد.
شیوع بیماری دیابت بطور کلی در جهان و به طور خاص در ایران و عوارض و آسیب‌هایی که این بیماری برای فرد و جامعه ایجاد می‌کند مطالعه در باره متغیرهای مربوط به این بیماری را ایجاب می‌کند.
این بیماری در اواخر قرن بیستم پراکندگی گسترده ای پیدا کرده و میلیون‌ها نفر در سراسر جهان رادرگیر نموده است. این درحالی است که بیشترین افزایش درکشورهای در حال توسعه (مانندایران) اتفاق می‌افتد وبه رشد جمعیت، پیری، رژیم‌های ناسالم، چاقی و سبک زندگی بدون تحرک وابسته است. سازمان بهداشت جهانی تخمین زده است که تعداد بیماران دیابتی درایران در سال 2030 میلادی سه میلیون نفر افزایش خواهد یافت (سازمان بهداشت جهانی،2006).
یکی از مسائل بسیار مهم این است که امروز دنیا برای پیشگیری و کنترل دیابت هزینه‌های زیادی را صرف می کنددرحالی که روز به روز بر تعداد بیماران افزوده می‌گردد. طبق نظر انجمن دیابت امریکا در ایالت متحده هزینه ای که دولت صرف بیماران دیابتی می‌کند بیش از 100میلیون دلار در سال می‌باشد که قسمت اعظم این هزینه صرف درمان عوارض بیماری دیابت می‌گردد (پیتا، فتکوپولو، کیوسیگلو، 2002). دیابت نوع 2 سابقاً دیابت غیر وابسته به انسولین نامیده می‌شد. این نوع دیابت متداول ترین نوع دیابت است که در هر سنی حتی در طی دوران کودکی ایجاد می‌شود.
 شیوع دیابت و طبعات این بیماری این ضرورت را مطرح می‌کند که درباره این بیماری و خصوصا راهکارهای پیشگیری مطالعات لازم صورت گیرد. بنابراین اهمیت و ضرورت در این تحقیق از چند جنبه قابل بررسی است، همراهی بین دیابت و افسردگی توجه بیشتری را در مطالعات در آینده مطرح می‌سازد. بنابراین، با علم به اینکه افسردگی در بیماران دیابتی پدیده ای چند عاملی است و پیشگیری از آن پیچیده بوده و عوامل متعدد می‌توانند در بروز آن موثر باشد، بدیهی است تعیین عوامل خطری نظیر رفتارهای خود مراقبتی ضعیف، عدم حمایت اجتماعی، خصوصیات جمعیت شناختی، عوارض دیابت و استرس‌های عمده زندگی که در بروز و پیدایش افسردگی در بیماران دیابتی موثرند،نقش مهمی در پیشگیری و کنترل افسردگی و ارتقاء سلامت بیماران دیابتی خواهد داشت (رحیمیان بوگر و تهرانی، 1391). در نتیجه عدم تشخیص و بالطبع عدم درمان به موقع افسردگی در بیماران دیابتی، مشکلات متعددی گریبانگیر این افراد که خود از عوارض عدیده دیابت در رنج هستند می‌گردد. از جمله این مشکلات کاهش کیفیت زندگی است که در نتیجه آن انگیزه بیمار جهت کنترل قند خون و درمان بیماری کاهش می‌یابد.
عدم پذیرش یا نقص در پذیرش دستورات رژیم غذایی یا دارویی توسط بیمار، افزایش نیاز به استفاده از مراقبت‌های بهداشتی و درنتیجه افزایش هزینه‌ها، کم توجهی به توصیه‌ها و مداخلات انجام شده جهت کنترل وزن، احتمال افزایش سوء مصرف الکل و داروهااز مشکلات بیماران دیابتی افسرده می‌باشد (فینکنشتاین، 2002).
براساس یافته‌های پژوهش‌های همه گیر شناسی، حداقل یک سوم بیماران مبتلا به دیابت از اختلالات خلقی به خصوص افسردگی بالینی

 رنج می‌برند مطالعات دیگری شیوع افسردگی در بیماران مبتلا به دیابت را بین 24درصد تا 30 درصد گزارش کرده اند که نشان دهنده خطر مهم افسردگی در خود مراقبتی و در نهایت پیش آگهی نا مطلوب دیابت است. افسردگی در بیماران مبتلا به دیابت می‌تواند با بی اشتهایی، ایجاد بی نظمی در رژیم غذایی یا نپذیرفتن تزریق انسولین از طرف بیمار همراه شود ودر نتیجه درمان و کنترل دیابت را دشوار سازد (مدهو و اسرایدهر، 2005). افسردگی در بیماران دیابتی بسیار شایع و حدود حد اقل 5/1برابر تا2 برابر (اسوارد،2004) جمعیت عادی است. همچنین شواهدی وجود دارند که نشان می‌دهند سیر افسردگی در بیماران دیابتی، مزمن‌تر و شدید تر است (سرویت، وانتیلبرگ، زوکر، مک‌کاسکیل، 2002). افسردگی در بیماران دیابتی با کنترل ضعیف قند خون وهموگلوبین گلیکوزیله بالاتر، عوارض بیشتر و شدید تر دیابت و افزایش هزینه مراقبت‌های بهداشتی رابطه دارد(اسوارد،2004؛ عطاری و همکاران، 2006). مطالعه کرندین و کوهالولوا نشان داده است که شیوع افسردگی در بیماران دیابتی 3/61 درصد می‌باشد که بین 40 تا 60 درصد از افسردگی متوسط تا شدید رنج می‌برند.

از طرفی بیماری یا سلامت جسمانی، رضایت زناشویی را تحت تاثیر قرار می‌دهد (کانو و همکاران 2000،2004).‌هالفورد (1384) معتقد است، میزان حمایت‌های عاطفی (مانند گوش دادن همدلانه به درد و دل‌های همسر) و عملی (مانند کمک کردن به دیگران) که زوجین به یکدیگر ابراز می‌کنند به طور قابل توجهی رضایتمندی از رابطه را در عرض سال‌های اولیه ازدواج پیش بینی می‌کند. و رابطه معنی داری بین عدم پذیرش زوجین از سوی خانواده‌های یکدیگر و توفیق یا عدم توفیق در زندگی وجود دارد. اساس نتایج پژوهشهای متعددی که در زمینه‌های مختلف از جمله تأثیر این رویکرد بر رضایت زناشویی(پینتر، 1995؛ویگل، 2006؛ ویسی، 1385)؛ صمیمیت زوج‌ها (اعتمادی و همکاران، 1385) تغییر نگرش نسبت به انتخاب همسر (مساعد، 1385) انجام گرفته است یک رویکرد مثبت و مؤثر در بهبود روابط زوج‌ها و ارتقاء مهارتهای ارتباطی آنان بوده است.
از طرفی دیگر متغیر موثر بر افراد دیابتی کانون کنترل سلامت است که بر توسعه و پیشرفت رفتارهای بهداشتی و ظرفیت درمانی و تبیین مشکلات بهداشی شناخته شده است. بر اساس نظریه لونتال و همکاران بیماران رفتار و واکنش‌های هیجانی خویش به بیماری را بر اساس ادراکات خود از ماهیت، علل، پیامد، کنترل پذیری و درمان پذیری و مدت زمان بیماری تنظیم می‌نمایند. مفهوم منبع کنترل، خصیصه ای شخصیتی است راتر منبع کنترل را عبارت از انتظار کلی فرد از نتایج یک رویداد تعریف می‌کند که یا در درون یا در فراسوی کنترل و فهم شخصی وی وجود دارد. از یکسو، افراد با منبع کنترل بیرونی، رویدادها را ورای کنترل خود ادراک می‌کنند و نتایج و برآیندهای رویدادها را به شانس، بخت یا تحت کنترل دیگران نیرومند نسبت می‌دهند و یا معتقدند که رویدادها به دلیل پیچیدگی‌های زیاد در محیط، غیر قابل پیش بینی هستند. از سوی دیگر، افراد با خصیصه شخصیتی منبع کنترل درونی بر این باورند که رویداد، به رفتار و خصیصه‌های نسبتا دائمی‌شان بستگی دارد. چنین افرادی، باور دارند که می‌توانند از طریق پاداش‌ها، مهارت‌ها، توانایی‌ها و خصیصه‌های شان بر نتایج، اثر بگذارند (به نقل از مسعودنیا، 1386). یافته‌های پژوهشی از این فرضیه حمایت می‌کنند که منبع کنترل تعدیل کننده استرس روانشناختی است(اسپکتور و آکونل، 1994؛ نیوتون و کنان[9]، 1990؛ به نقل از زاهدنژاد، 1389). برخی دیگر از پژوهش‌ها نشان داده اند که منبع کنترل درونی پیش بینی کننده خوبی برای سازگاری و مقابله با بیماری است(ژاکوبسون و همکاران، 1990؛ میلز و همکاران، ؛1995به نقل از مشکی، 1389).
تحقیقات شوارتز(2005) نشان داده است کانون کنترل درونی سلامت در امیدواری، پیشگیری از بیماری افراد مبتلا به بیماریهای مزمن نقش دارد و این افراد باور دارند که سلامت بهداشت و کیفیت زندگی در دست آنهاست که آنها را در تشخیص و کنترل فشار روانی کمک می‌کند.
 و از آنجایی که دیابت تمام جنبه‌های زندگی شخص اعم از تغذیه، ورزش وشغل، تفریح و زندگی خانوادگی واجتماعی، رضایت زناشویی، وضعیت روحی و روانی را تحت تاثیر قرار می‌دهد، بنابراین پژوهشگر سعی دارد درمان ایماگوتراپی را که درمانی مبتنی بر حل تعارضات و بر پایه بازسازی ارتباط زوجین است به کار گیرد. از آنجا که ارتباط زوجین امری تأثیرگذار بر سایر جنبه های زندگی فرد بوده و زندگی فرد دیابتی نیز از این قاعده مستثنی نمی باشد. پژوهشگر به تأثیر این شیوه درمانی بر متغیرهای مورد بررسی این پژوهش خواهد پرداخت.
 ایماگوتراپی یا تصویرسازی ارتباطی فرایندی است که در آن به زو جها آگاهی و اطلاعا ت و مهمتر اینکه به آنها آموزش داده میشود که در مورد جنبه‌های ناخودآگاه روابطشان آگاه شده و ریشه تعارضاتشان را مورد بررسی قرار دهند، به جای اینکه سعی کنند آن را به صورت سطحی حل کنند(لیپثروت، 2005؛به نقل از ویسی، 1385). ایماگوتراپی فقط یک مجموعه تکنیک نیست، بلکه نظام اعتقادی دربارۀ رابطه مشترک متعهدانه است. گفتگوی سه بخشی زوجین، مداخله ای تسهیل کننده است.اولین گام، منعکس سازی است، گوش دادن فعالی که در آن از طریق فرایند انعکاسی هردو همسر مطمئن می‌شوند که محتوای گفتگوی طرف مقابل را دقیق شنیده است. گام دوم اعتباربخشی که بین دو شکاف پل ایجاد میکند. که براساس کار بابر (1958) و مطالعات او در موردغیر ممکن بودن ادارک محض، پایه ریزی شده است (ادراکات وابسته به تعبیر و تفسیر دنیای درون روانی فرد هستند)، بابر اعتبار بخشی را به عنوان شیوه ای که در آن ضرورتی جهت تأیید دیگری نیست، اما به واقعیت قابل درک بودن معروف است، تدوین کرده که وابسته به چهار چوب و بافت درون فرد است. اضافه شدن بخشهای عاطفی و همدلی در این فرایند براساس کارهای ‌هافمن است ایماگوتراپی بین دو سطح همدلی تمایز قائل شده است، همدلی شناختی و همدلی پیش بین. در گام سوم به زوجین کمک می‌شود که گفتگوی خود را ساختارببخشند. زوجین گفتگوی با ساختار خود را شروع میکنند. سطوح گفتگوی زوجین براساس سطح هنری است که دلگیر کننده است و براساس سه گام قبلی ترکیب شده و یک جریان تازه ای که تعاملات در آن همزیستانه نیست، به وجود می‌آید، گفتگوی زوجین ساختار اساسی برای مداخله در ایماگوتراپی است (برگر و‌هانا،1999). بنابراین پژوهشگر درصدد بیان این مساله است که آیا درمان ایماگوتراپی بر نشانگان دیابت، افسردگی، رضایت زناشویی، کانون کنترل سلامت زنان متاهل مبتلا به دیابت نوع دوم اثر بخش می‌باشد.
ضرورت دیگر این تحقیق، اهمیت مطالعه در باره رضایت زناشویی و نقش آن در پیشگیری و کاهش مشکلات خانواددگی وکاهش طلاق می‌باشد و همچنین کانون کنترل سلامت به عنوان یک متغییر، تعدیل کننده اساسی در کاهش مشکلات بیماریها به خصوص دیابت باید مورد توجه ویژه قرار گیرد.
 فرضیه‌های پژوهش
-ایماگوتراپی موجب کاهش نشانگان دیابت زنان متاهل مبتلا به بیماری دیابت نوع II می‌شود.
-ایماگوتراپی موجب کاهش افسردگی  زنان متاهل مبتلا به بیماری دیابت نوع II می‌شود.
-ایماگوتراپی موجب افزایش رضایت زناشویی زنان متاهل مبتلا به بیماری دیابت نوع II می‌شود.
-ایماگوتراپی موجب درونی شدن کانون کنترل سلامت(درونی-افرادموثر- شانس) زنان متاهل مبتلا به بیماری دیابت نوع II می‌شود.
 تعاریف عملیاتی مفاهیم پژوهش
ایماگوتراپی
منظور طرح ایماگوتراپی گروهی است که شرکت کنندگانها در 10 جلسه 120 دقیقه ای شرکت می‌کنند (مطابق پیوست).
نشانگان دیابت
منظور نمره ای که شرکت کنندگان از تست (Hb A1C) بدست می‌آورند.
افسردگی
 منظور نمره ای که شرکت کنندگان از پرسشنامه افسردگی بک (II-  (BDI بدست می‌آورند.
رضایت زناشویی
 منظور نمره ای که شرکت کنندگان از مقیاس رضایت زناشویی (Enrich-47 ) بدست می‌آورند.
کانون کنترل سلامت
 منظور نمره ای که شرکت کنندگان از پرسشنامه کنترل سلامت چند وجهی والستون(MHLCS) بدست می‌آورند.
دیابت نوع دو: منظور شرکت کنندگانی است که پزشک متخصص بیماری دیابت نوع دوم را در آنها تشخیص داده باشد.
– Roglic , Unwin , Mathers, Tuomilehto , Nag, Connolly
-Egede, Ellis, Grubaugh
-Depression

1. 1. Leventhal

1. 2. locus of control

1. 3. Spector

1. 4. O`Connell

1. 5. Newton

1. 6. Keenan

1. 7. Jacobson

1. 8. Miles

پژوهش
کشور ما از دیرباز با معضل سوء مصرف مواد و آسیب های جسمی و روانی و زیان های اجتماعی و اقتصادی ناشی از آن دست به گریبان بوده است. اما امروزه با مشکل جدیدی در این حوزه روبه رو هستیم و آن تغییر الگوی مصرف مواد مخدر از مواد سنتی به مواد صنعتی است و این پدیده در نوع خود چالش های جدیدی را می طلبد . چر ا که مواد صنعتی بر خلاف مواد سنتی از مرز جغرافیایی مشخصی وارد کشور نمی شوند و لابراتورهای کوچک و ناامن خانگی به محل های ساخت و تولید این مواد تبدیل گشته اند (محمدی،1390).سوء مصرف مت آمفتامین  یا شیشه که یک ماده صد در صد صنعتی است در کشور ما حدود یک دهه است که آغاز شده و مصرف آن در سال های اخیر رشد فزاینده ای در میان سوء مصرف کنندگان مواد داشته است. قیمت این ماده، در حال کاهش و مصرف آن رو به افزایش است(اختیاری،1388).مواد ارزان و مجاز موجود در بازار مثل، الکل ، بنزین، آستون، آمونیاک، نمک آشپزخانه، محلول های اسیدی باز کننده فاضلاب ها ، قرص های سرماخوردگی و یا هر داروی دیگرِ دارای افدرین یا سودوافدرین ، از مواد اولیه سازنده شیشه هستند که این امر خود باعث فراوانی تولید و در نتیجه افزایش مصرف این ماده شده است. لازم به ذکر است که با تغییرات اندک در میزان و نوع ترکیبات استفاده شده، می توان به انواع مختلفی از شیشه دست یافت(مهلینگ،1390).
آمفتامین ها و مت آمفتامین ها در بدن، سازوکار فعالیتی مشابهی دارند. هر دو موجب آزادسازی انتقال دهنده های مونوآمینی یعنی دوپامین، سروتونین و نوراپینفرین می شوند؛ و سطوح این مواد را در فضای برون سلولی افزایش می دهند(فترسون و لنتون،2004). مت آمفتامین ها به ویژه رهاسازی دوپامین را در استریاتوم  افزایش میدهند. این بخش شامل هسته دمدار، پوتامن و استریاتوم بطنی و سرشار از گیرنده های دوپامینی است. استریاتوم بطنی دربردارنده هسته آکامبنس است که ناحیه های مورد توجه در مطالعه اعتیاد است. دوپامین به عنوان انتقال دهنده مسئول لذت در همه داروهای اعتیادآور،درنظرگرفته می شد (گاوو و همکاران،2003)؛و امروزه به عنوان انتقال دهنده مؤثر بر خواست انگیزشی دارو، درنظر گرفته می شود. خواست انگیزشی حالتی است که به مصرف دارو منجر میشود(سالامون و همکاران،2007).
ولع مصرف در پدیده بازگشت پس از درمان، حفظ موقعیت مصرف،و وابستگی به مواد نقش مهمی دارد. در فرایند درمان معتادان، پس از رسیدن به حالت پرهیز، میل شدیدی برای تجربه دوباره اثرات ماده روانگردان دیده می شود .  بنابراین تشخیص و درمان این پدیده بالینی به عنوان یکی از عوامل شکست درمان دارای اهمیت است)آبرامز،2000).

بیان مسئله

در حال حاضر درمان اعتیاد،به عنوان خط اول دفاع در جنگ علیه بیماری های رفتاری مانند ایدز و هپاتیت و یکی از مهمترین مشکلات سلامت عمومی در سراسر جهان به شمار می رود.(بزمی،1390).
طبق گزارش دفتر مقابله با جرم و مواد مخدر سازمان ملل متحد، ایران دارای بیشترین معتاد نسبت به جمعیت ،در بین کشورهای جهان است،که آمار داخلی معتادان از 2میلیون تا 4میلیون نفر متغیر می باشد.در طرح ملی شیوع شناسی مصرف مواد مخدر در بین شهروندان

 ایرانی که در سال 1390 توسط پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات اجتماعی جهاد دانشگاهی و با حمایت مالی دفتر تحقیقات و آموزش ستاد مبارزه با مواد مخدر انجام شد،نتایج تحقیق نشان داد که میزان مصرف تریاک(اوپیوم) در این نمونه 15000 خانواری 02/52 بوده است که بعد از آن شیشه(مت آمفتامین) با 22/26 در جایگاه دوم قرار دارد(قنبری برزیان و همکاران1390).

در کشور ما میزان اعتیاد به مت آمفتامین به دلایل مختلفی رو افزایش است.یکی از این دلایل جمعیت حال حاضر ایران است که 42% آن در بازه سنی 20 تا 40 سال قرار دارند.در چنین محیط جوان، رقابت جو و در حال توسعه ای مت آمفتامین می تواند جذابیت هایی داشته باشد.دلیل دوم سهولت بسیار زیاد در دسترسی به آن و نیز قیمت ارزان آن می باشد.(شریعتی راد،2013).
همچنین چون این ماده بیش از وابستگی جسمی دارای وابستگی روانی می باشد، ولع مصرف مواد عاملی مهم در تداوم و عود مصرف آن می باشد. ولع مصرف یکی از دلایل مهم لغزش در افراد پرهیزمدار می باشد و تا کنون داروی شناخته شده موثری برای کاهش ولع مت آمفتامین پیدا نشده است.
کاهش ولع مصرف از اهمیت بسزایی در کنترل معضل سو مصرف مواد برخوردار است. در حال حاضر کاهش ولع مصرف با بهره گرفتن از مداخلات دارویی و روانشناختی گوناگون،در جایگاه هسته مرکزی فعالیت پژوهشگرانی است که به دنبال بهبود بخشیدن به پیش آگهی درمان سومصرف مواد هستند.یافته های جدید در زمینه تکنیک های غیر تهاجمی تحریک مغزی نشان داده است که اینگونه مداخلات می توانند افق های جدیدی را در این حوزه باز نمایند.
تحریک با جریان مستقیم از طریق جمجمه(tDCS)یک روش غیر تهاجمی، بدون درد و مطمئن تحریک مغزی است که قادر به تعدیل تحریک پذیری قشری است )فیل و زانگن،2010). و به عنوان درمانی برای اختلال های روانپزشکی بکار برده می شود.مطالعات انسانی و حیوانی نشان داده است که tDCS می تواند تحریک پذیری قشری را تعدیل کند؛تحریک آندی آن را افزایش می دهد در حالیکه تحریک کاتدی تحریک پذیری را کاهش می دهد.این اثرات درحین و بعد از تحریک اتفاق می افتد و به عواملی شامل مدت ،شدت و خط پایه تحریک پذیری قشری وابسته می باشد.اگرچه مکانیسم دقیق tDCS ناآشکار است،اما آن قادر است که بطور متفاوتی تحریک پذیری قشری و آتش نورونی خودانگیخته را تحت تاثیر قرار دهد و این تکنیک را به یک ابزار جذاب برای درمان بیماری های روانپزشکی تبدیل کند.برخی گزارشهای مثبت مبنی بر توانایی آن جهت درمان افسردگی و بیماری پارکینسون و اخیرا  اعتیاد و بخصوص الکلیسم وجود دارد. tDCS  جهت کاهش نشانه های القا کننده ولع برای غذا و الکل استفاده می شود(وینگ و همکاران،2013).
این روش ورای این اثرات فیزیولوژیکی، نشان داده است که اثرات شدیدی را روی شناخت و رفتار دارد.وابستگی به دارو معلوم شده است که با آسیب ساختاری و کارکردی قشر پیش پیشانی(PFC) مرتبط است که بصورت کاهش کلی در فعالیت پیشانی به اوج خود می رسد. علاوه براین،PFC نقش حیاتی را در ولع به سیگار کشیدن و داروهایی مثل الکل، اپیوم و کوکایین ایفا می کند. بطور خاص،ولع با بالا رفتن  فعالیت این ناحیه در حین نمایش نشانه های دارو، مرتبط می باشد. بنابراین PFC با کنش های اجرایی و مدار پاداش مغز ارتباط دارد.از این رو  tDCS آندی DLPFC را جهت بهبود بسیاری از پردازش ها و کنترل های شناختی کاهش یافته در وابستگی به مواد، و بنابراین کاهش احتمال بازگشت به استفاده از دارو، مورد استفاده قرار می دهند(داسیلوا و همکاران،2013).
مطالعات تصویربرداری عصبی نواحی درگیر مغزی در  ولع را به خوبی نشان داده است. در آسیب شناسی فیزیولوژیکی ولع یک شبکه عصبی شامل هسته آکومبنس،آمیگدالا ،سینگولیت قدامی، قشر پیش پیشانی حدقه ای و قشر پیش پیشانی پشتی جانبی مشارکت دارد.(کامپرودون،راگا،آلونسو-آلونسو،شیح ، پاسکال،2007).
همچنین یکی از عواملی که زمینه را برای سوء مصرف مواد فراهم می کند، وضعیت خلقی فرد مصرف کننده است.تحقیقات زیادی رابطه بین خلق منفی بالا و گرایش به سوء مصرف مواد را نشان داده اند.افراد با خلق منفی بالا به دلیل تجربه بیشتر هیجانهای منفی ناسالم نظیرترس،خشم،غم و تنفر،به احتمال بیشتری به سوی مصرف مواد می روند تا این احساسات منفی را به طور کاذب خنثی کنند.همچنین،افرادی که در مرحله درمان سوء مصرف مواد هستند،به دلیل تجربه احساسات منفی و ناتوانی در مقابله با پریشانی خلقی،برگشت دوباره می کنند و در فرایند درمان ناکام می شوند(ککس و کلینگر،2002)
در مطالعات مختلف به ارتباط بین سو مصرف مواد  و خلق و خو (عاطفه مثبت و منفی)پرداخته شده است. عاطفه منفی با رفتارهای مصرف مواد مرتبط هستند. یافته ها پیشنهاد می کنند که حالت های خلقی منفی قابلیت وابستگی به نیکوتین را بیشتر می کنند(لاملی و همکاران،1994؛به نقل از کوک و همکاران،2004) و همچنین آسیب پذیری در عود مصرف را افزایش می دهد(هال و همکاران،1996؛به نقل از کوک و همکاران،2004).
بنابراین در این پژوهش ما به دنبال بررسی اثر بخشی tDCS آندی در ناحیه DLPFC بر میزان ولع القایی و  بهبود خلق و خو افراد وابسته به مت آمفتامین هستیم.

فرضیه پژوهش

میزان ولع القایی در مرحله پیش آزمون در مقایسه با مرحله پس آزمون، بعد از تحریک الکترکی مغز کاهش خواهد یافت.
خلق و خوی افراد وابسته به مت آمفتامین در مرحله پیش آزمون در مقایسه با پس آزمون، بعد از تحریک الکتریکی مغز بهبود خواهد یافت.

تعریف عمیلیاتی متغیر های پژوهش

ولع القایی  نسبت به مواد: نمره ای است که فرد در مرحله پیش آزمون و پس آزمون و پیگیری از تکلیف کامپیوتری ولع القایی  بدست می آورد.
عاطفه مثبت و عاطفه منفی: نمره ای که فرد در پرسشنامه عاطفه مثبت و منفی بدست می آورد.
تحریک مستقیم مغز(tDCS): تحریک جریان مستقیم مغز یک روش بی‌خطر، غیر‌تهاجمی و ارزان برای تعدیل تحریک‌پذیری عصبی است. هر جلسه بر حسب پروتکل درمان به مدت10 جلسه 20 دقیقه ای می‌باشد  و پس از وصل شدن الکترود آند  به سر شرکت کننده ناحیه پشتی‌جانبی لوب پیش پیشانی  تحریک می‌شود.

اختلال وسواسی ـ اجباری (OCD) یک نارسایی عصبی نسبتاً شایع است که افراد زیادی با علائم و نشانگان مختلف آن را تجربه می‌کنند و به همین علت برای دریافت کمک به روانپزشکان، کلینیک‌ها و مراکز مشاوره روانی مراجعه می‌کنند (کاپلان و سادوک، 2003؛ روزنهان، سلیگمن و والکر، 2001). بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی اختلال وسواس- اجبار دهمین عارضه‌ای است که فرد را به سوی معلولیت (ناتوانی) سوق می‌دهد و همراه با تخریب عملکرد اجتماعی و کیفیت پایین زندگی است (اسلامی‌نسب، 1383). اختلال وسواس شستشو شایع ترین تابلوی بالینی اختلال وسواسی- اجباری است (دی سیلوا و راچمن، 1999؛ به نقل از اندوز، صاحبی و طباطبایی، 1381).

یکی از ویژگی‌های روانشناختی که تحت تاثیر اختلال وسواسی قرار می‌گیرد کیفیت زندگی می‌باشد. مفهوم کیفیت زندگی طی قرن‌های متمادی همواره موضوعی چالش برانگیز و متأثر از نوع جهان بینی افراد بوده است (غفاری و رضایی، 1392). از سوی دیگر برخی شواهد نشان می‌دهند که هم آمیختگی فکر- عمل (مثل راشین، مرکل باخ، موریس و اسپن، 1999؛ به نقل از راسین، دیپس تراتن، مرکل باخ و موریس، 2001) و هم فرونشانی فکر (بررسی کنید پوردن، 1999) در شناسایی بیماری وسواس فکری ـ عملی نقش دارند.

برای درمان این اختلال علاوه بر درمان‌های دارویی، درمان‌های روانشناختی متعددی نیز در طول سال‌های متوالی ابداع شده است. امروزه با نسل سوم این نوع درمان‌ها مواجه هستیم که آن را می‌توان تحت عنوان کلی مدل‌های مبتنی بر پذیرش نامید؛ مانند درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی، درمان فراشناختی و درمان پذیرش و تعهد (هایس، 2004).

با توجه به مطالب بیان شده و با توجه به اینکه تا کنون اثر بخشی این درمان بر روی درهم آمیختگی فکر-عمل و فرونشانی فکر و بهبود کیفیت زندگی بررسی نشده هدف از این پژوهش، بررسی اثربخشی گروه درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد بر روی در آمیختگی فکر – عمل، فرونشانی فکر و افزایش کیفیت زندگی افراد مبتلا به اختلال وسواس شستشو می‌باشد.

بیان مساله

اختلالات اضطرابی که مهمترین مشخصه مشترک آنها اضطراب، تنش و نگرانی است (ترنر، 1999)، در هر مقطع زمانی بیش از یک سوم جمعیت عمومی جهان را پریشان کرده است. این بدین معناست که یکی از عارضه‌های حاد روانی جوامع امروزی، اضطراب و استرس است (کرایج و دابسون، 1995، به نقل از بابایی، اکبرزاده، پورشهریاری و نجل رحیم، 1389). در بین اختلالات اضطرابی، اختلال وسواس فکری- عملی بیماری جدی، ناتوان کننده ولی قابل درمان است. این بیماری از دو جزء وسواسی و اجباری تشکیل شده است. جزء وسواسی عبارت از افکار، احساس، انگاره‌ها یا حس‌ها و تصورات ذهنی است که ناخواسته و مکررا وارد ذهن بیمار میشوند و جزء اجباری الگوی رفتاری تکرار شونده ویژه ای است که معمولاً در پاسخ به فکر یا انگاره وسواسی و برای کاهش اضطراب ناشی از آن انجام می‌شود و حالتی اجباری دارد و مقاومت در برابر انجام آن باعث پیدایش اضطراب می‌گردد (کاپلان و سادوک، 2003). اختلال وسواسی اجباری انواع گوناگون دارد که وسواس شستشو شایع ترین شکل بالینی آن است. افراد مبتلا، دارای وسواس‌هایی در زمینه آلودگی، نجاست و میکروب هستند و ترس از ترشحات و مایعات داخلی بدن(عرق، ادرار، خون وبزاق)، از چیزهای کثیف و آلوده شدن توسط مواد چسبنده، از بیمار شدن توسط آلوده کننده‌ها، از بیمار کردن دیگران از طریق آلوده کننده‌ها دارند. اجبارهای شایع این دسته از بیماران عبارتند از: شستشوی افراطی دست‌ها، شانه کردن، دوش گرفتن، مسواک زدن و آرایش آفراطی یا آیین مند، تمیز کردن وسایل خانگی و سایر اشیاء، اجتناب و پیشگیری و دور کردن آلوده کننده‌هاست (منزیس و دی سیلوا، 2003).

علاقه به پژوهش درباره وضعیت کیفیت زندگی در اختلالات اضطرابی به خصوص وسواس فکری- عملی به سرعت در حال افزایش است (باررا و نورتون، 2009). کیفیت زندگی و ارزیابی‌هایی که فرد از زندگی خود دارد در سال‌های اخیر ارزش زیادی پیدا کرده است (سازمان جهانی بهداشت، 1998؛ به نقل از غفاری و رضایی، 1392).

در خصوص معنی کیفیت زندگی تعاریف و تعابیر مختلفی ارائه شده است. برخی آن را توانایی فرد برای اداره زندگی از دید خود می‌دانند (وار، 1998؛ به نقل از بیات و بیات، 1389). دونالد کیفیت زندگی را اصطلاحی توصیفی عنوان می‌کند که به سلامت و ارتقاء عاطفی، اجتماعی و جسمی ‌افراد و توانایی آنها برای انجام وظایف روزمره اشاره دارد (دونالد، 2001). در تعریفی که ویور (2001) ارائه داده و مورد قبول بسیاری از صاحب نظران می‌باشد، کیفیت زندگی عبارت است از برداشت هر شخص از وضعیت سلامت خود و میزان رضایت از این وضع

 (کینگ، 2003). همچنین کیفیت زندگی به عنوان احساس فرد از سلامت، رضایت یا عدم رضایت از زندگی، سرور و شادمانی یا ناخشنودی و نظایر آن تعریف شده است (دالکی، 1972؛ به نقل از بیات و بیات، 1389). و بالاخره سازمان بهداشت جهانی کیفیت زندگی را درک افراد از موقعیت خود در حیطه‌های فرهنگی، ارزش‌های سیستمی که در آن زندگی می‌کنند و روابط شان با اهداف، آرزوها و دغدغه‌هایشان عنوان می‌کند (اورلی، 1994؛ به نقل از بیات و بیات، 1389).

پژوهش‌ها (هالندر و همکاران، 1996؛ کوران و تینمان، 1996؛ به نقل از غفاری و رضایی، 1392) نشان می‌دهند که بیماری وسواس منجر به پایین آمدن کارکرد اجتماعی، خانوادگی و کیفیت زندگی افراد می‌گردد. افرادی که بیماری وسواسی دارند، علاوه بر مشکل وسواس، از کیفیت زندگی و عملکرد اجتماعی پایینی نیز برخوردار هستند (تینی ، دنیس، ون مگن، گلاس و وستنبرگ، 2003). نتایج تحقیق کارنو، گولدینگ، سورنسون و باتنام (1988) نشان داد که افراد دارای مشکل وسواسی دوست دارند خودشان را از نظر کیفیت زندگی در سطح پایینی ارزیابی کنند و همچنین این افراد از نظر اشتغال و وضعیت مالی نسبت به گروه‌های دیگر در سطح پایین قرار دارند. بیماران وسواسی کیفیت زندگی خودشان را بعد از درمان بیماریشان به طور معنی دار نسبت به قبل از درمان بهتر ارزیابی کردند (مورتیزو همکاران، 2005؛ لوچنر و همکاران، 2003؛ باب و همکاران، 2001).

یکی از متغییرهای شناختی که در سال‌های اخیر به طور وسیعی ارتباط آن با اختلال وسواس فکری-عملی و دیگر اختلال‌های اضطرابی بررسی شده، “آمیختگی فکر- عمل” است. مفهوم آمیختگی فکر-عمل به افکار و عقایدی اشاره دارد که در آن افکار و اعمال به طور غیر قابل تفکیکی به یکدیگر پیوسته و متصلند (برل و استارسویک، 2005) و افکار و اعمال معادل و همتراز یکدیگر تلقی می‌شوند (پیرس، 2007).

مطالعات مختلف، بین نمرات کلی مقیاس “آمیختگی فکر- عمل”، “سیاهه وسواس فکری-عملی” و “مقیاس وسواس فکری- عملی پادوآ” ، همبستگی از کم تا متوسط (بین 20% تا 38%)، را گزارش کرده اند (گیلیام و همکاران، 2004؛ راسین و همکاران، 2001 الف و ب؛ راسین و کاستر، 2003؛ اسماری و‌هالم استینسون، 2001؛ یورولماز و همکاران، 2004؛ اینشتین و منزیس، 2004؛ پورفرج و همکاران، 2008، به نقل از قمری گیوی، محمدی پورریک و میکائیلی، 1391).

آمیختگی فکر- عمل ممکن است منجر به تبدیل شدن افکار مزاحم نرمال به افکار مزاحم پاتولوژیک از طریق فرونشانی فکر شود. اهمیت متورم ناشی از وقوع افکار خاص که با ارزیابی‌های آمیختگی فکر-عمل رخ می‌دهد، ممکن است به این نتیجه منجر شود که شخص برای فرونشانی چنین افکاری یا جلوگیری از وقوع مجدد آنها تلاش کند (وگنر، اشنایدر، کارتر و وایت، 1987؛ به نقل از برل و استارسویک، 2005).

فرونشانی فکر به روند آگاهانه تلاش برای جلوگیری از ورود افکار خاص به جریان آگاهی اشاره دارد (وگنر، 1989؛ به نقل از اسپین هون و داس، 1999). مدل‌های شناختی-رفتاری اختلال وسواس فکری- عملی حاکی است که فرونشانی فکر به عنوان یک فاکتور مهم در تداوم فکر می‌باشد با این را بیشتر برجسته خواهد کرد و ممکن است فراوانی افکار را از طریق یک اثر بازگشتی افزایش دهد. بنابراین فرونشانی فکر به عنوان یک ویژگی مهم در پدیدارشناسی و علت شناسی وسواس‌ها مورد تاکید قرار می‌گیرد (مثل، راچمن، 1997، 1998؛ سالکوسکیس، 1985، 1989، 1996، 1998؛ به نقل از پوردن، روآ و آنتونی، 2007).

پژوهش‌ها (پوردن، 2004؛ تولین، آبرامویتز، ‌هاملین، فوآ و سینودی، 2002؛ به نقل از مگی و تیچمن، 2007) نشان می‌دهند فرونشانی فکر اثرات ناسازگارانه‌ای روی اختلال وسواس فکری- عملی دارد. همچنین نتایج تحقیق موریس، مرکل باخ و هورسلنبرگ (1996) و سالکووسکیس (1992) نشان دادند که افراد مبتلا به اختلال وسواس بیشتر از افراد فاقد اختلال به فرونشانی افکارشان تمایل دارند (به نقل از مکلارن و کرو، 2003).

در درمان اختلال وسواسی- جبری هم از درمان دارویی و هم از درمان‌های روانشناختی بهره گرفته می‌شود. اثر بخشی بهترین درمان روانشناختی فعلی برای وسواس، یعنی مواجهه و جلوگیری از پاسخ، بین 60 تا 85 درصد می‌باشد. اما این درمان بدون محدودیت نیست. علاوه بر اینکه بین 15 تا 40 درصد افراد به مواجهه و جلوگیری از پاسخ جواب نمی‌دهند، تقریبا 25% افراد مواجهه را رد می‌کنند و 3 تا 12 درصد دیگر نیز در طول درمان، درمان را رها می‌کنند. مراجعانی نیز که انگیزه ضعیفی داشته یا اطلاعات درمانی خوبی ندارند، سودهایی که از درمان حاصل می‌کنند، کاهش می‌یابد و این مساله رضایت از درمان را کاهش می‌دهد. در حقیقت، مواجهه برای وسواس، درمانی مشکل و دشوار است؛ از مورد خواسته می‌شود با بزرگترین ترسش روبه رو شود و اقدام به هیچ رفتار اجتنابی نکند و اجازه دهد اضطراب خودش پایین بیاید. مطمئنا این علت میزان بالای ریزش موردان و رد کردن درمان از سوی آنهاست. علاوه بر این، درمان انواع خاصی از اعمال وسواسی با مواجهه و جلوگیری از پاسخ دشوار دیده شده است؛ اعمالی مثل اعمال وسواسی نا آشکار و احتکار (آبراموتز، 1997، به نقل از ایزدی، عابدی، عسگری و نشاط دوست، 1391). در پاسخ به این محدودیت‌ها مداخلات درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی و زمینه محور پا به عرصه گذاشتند. این درمان‌ها که موج سوم رفتار درمانی هستند، عبارتند از: رفتار درمانی دیالکتیک، زوج درمانی رفتاری یکپارچه، ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (هایس، ماسودا، بی ست، لوما و گوررو، 2004). این درمان‌ها روی پذیرش باورها در مقابل چالش کردن با آنها، ذهن آگاهی، گسلش شناختی یا توصیف افکار و احساسات بدون معنا دادن به آنها، زندگی مبتنی بر ارزش‌ها و معنویت شخصی تمرکز دارند. همچنین، تمرکز اصلی این درمان‌ها بیشتر روی تحمل نشانه تا کاهش آن و نیز شیوه‌های انعطاف‌پذیرتر و سازگارانه تر پاسخ دهی به محرک نامطلوب درونی است (هایس، 2004). از میان این درمان‌ها، درمانی که در چند سال اخیر، توجه بالینی بیشتری دریافت کرده است درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بوده که به اختصار ACT خوانده می‌شود. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد یک شکل از درمان‌شناختی رفتاری بر پایه زمینه‌گرایی عملکردی است و ریشه در نظریه جدید زبان و شناخت دارد که “چهارچوب رابطه‌های ذهنی” نامیده می‌شود (هایس، استروسال و ویلسون، 1999، به نقل از ایزدی و عابدی، 1392). در مفهوم سازی که ACT از اختلال وسواس فکری و عملی دارد، فرایندهای هدف عبارتند از اجتناب تجربه‌ای، آمیختگی شناختی، دلبستگی به خود مفهوم سازی شده، فقدان ارتباط با زمان حال، ارزش‌های نامشخص و فقدان مشارکت در فعالیت ارزشمند که این فرایندها همگی منجر به انعطاف‌ناپذیری روانشناختی می‌شوند. هدف ACT تقویت کردن فرایندهای پذیرش، گسلش، خود به عنوان زمینه، ارتباط با زمان حال، تصریح ارزش‌ها و مشارکت در فعالیت ارزشمند که همه آنها انعطاف پذیری روانشناختی را حمایت می‌کنند به جای موارد فوق است. بسیاری از نشانه‌ها و تظاهرات بالینی اختلال وسواس فکری و عملی، مثلاً اجتناب، بازداری فکر، کیفیت زندگی مختل، مشکلات خلقی، مناسب درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد میباشند (کشدن، باریو، فورسیت و استگر، 2006).

با توجه به مطالب بیان شده و با توجه به اینکه تا کنون اثر بخشی این درمان بر روی درهم آمیختگی فکر-عمل و فرونشانی فکر و بهبود کیفیت زندگی بررسی نشده هدف از این پژوهش، بررسی اثربخشی گروه درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد بر روی در آمیختگی فکر-عمل، فرونشانی فکر و افزایش کیفیت زندگی افراد مبتلا به اختلال وسواس شستشو می‌باشد.