پژوهش

افسردگی اختلال شایعی است که هزینه زیادی به بیمار و سیستم بهداشت روانی جامعه تحمیل می کند. هزینه های درمان، از دست دادن کار و افت کارکرد شغلی و اجتماعی ناشی از افسردگی در آمریکا سالانه نزدیک به 43 میلیارد دلار است. هزینه تشخیص و درمان افسردگی نسبت به سایر اختلالات پزشکی هنوز هم کمتر است اما هزینه هایی که افسردگی درمان نشده ایجاد می کند، همیشه قابل توجه است( نیوتن – هاوز ، دیور ، تایر، 2008).

یک مطالعه در انگلستان بار اقتصادی مشکلات روانشناختی را در بیماران مبتلا به اختلالات خلقی که در ارتباط با پزشکان عمومی خود هستند را 9/7 میلیارد پوند در سال تخمین زدند(مک کرون، وانا سیری، پاتل ، 2008). اگرچه پژوهش مشابه پژوهشهای ذکرشده در جامعه ما مقدور نیست اما می توان حدس زد که آمارها در جامعه ما نیز اگر بیشتر نباشد، کمتر نبوده و مستلزم توجه بیشتر به تشخیص دقیق تر اختلال افسردگی و تدوین روان­درمانی موثرتر به منظور جلوگیری از عود و مزمن شدن اختلال است. بروز سالیانه اختلال افسردگی به نقل از کاپلان و سادوک (2007)، 59/1 است که دربین  زنان 89/1 درصد در مقابل مردان که 1/1 درصد است.

برای تبیین علت و سبب شناسی افسردگی فقط نمی توان به دنبال یک دلیل واحد بود. طبق مطالعاتی که توسط مکاتب مختلف صورت گرفته­است، شروع و سیر آن می تواند به متغیرهای زیست شناختی ، سابقه بیماری ، محیطی و روانی اجتماعی مربوط باشد( قاسم زاده، 1389).

بیان مساله

در راستای بررسی دلایل ابتلا به افسردگی، خشم از جمله عواملی است که در بین بیماران افسرده از نظر بالینی مورد توجه قرار گرفته و آنرا یکی از دلایل ابتلا به افسردگی می دانند(سینیکا لوتونن، 2007). خشم در بین افراد می ­تواند به شکلهای متفاوت ظاهر شود، از افرادی که خشم شان را انکار می کنند تا آنهایی که مشخصا تحریک پذیرند و رفتارهای پرخاشگرانه دارند(بوش، 2013). افرادی که خشم شان را انکار می کنند اغلب ناتوان از تحمل آن هستند و اقدام به خودسرزنشی می کنند. برخی افراد نیز ممکن است خشم شدیدی در فانتزیها با مردم یا موقعیت های محیطی تجربه کنند ولی با فهمیدن آن مانع بروزش شوند. برخی افراد نیز ممکن است پرخاشگر و تحریک پذیر باشند و احساس گناه شدیدی برای نحوه ای که خشم شان را نشان می دهند داشته باشند(بوش، 2013).

اسپیلبرگر(2000) با تدوین پرسشنامه حالت – صفت و بیان خشم، خشم را یک پدیده چند بعدی متشکل از خشم درونی شده، خشم برونی شده و خشم کنترل شده بیان می کند. خشم درونی شده گرایش به فرونشانی افکار و احساسات دارد. خشم برونی شده گرایش به رفتارهای پرخاشگرانه نسبت به افراد و محیط دارد و خشم کنترل شده توانایی مانیتور کردن و ممانعت ازتجربه و بیان خشم دارد(برایدول، 2007).

برایدول (2007) با انجام پژوهشی در مورد تمایز بین اضطراب، افسردگی و خصومت و رابطه بین خشم درونی شده، خشم برونی شده و خشم کنترل شده، این فرض را داشته که خشم درونی شده نقش مهمی در پیش ­بینی نشانه­ های افسردگی و اضطراب دارد و خشم برونی شده در نشانه های خصومت فقط نقش دارد. طبق یافته های او خشم درونی و برونی شده بطور مثبت و معناداری با افسردگی و اضطراب همبستگی دارد.

در بسیاری از مقالات و پژوهش های انجام شده، بر اهمیت کنترل خشم و برون ریزی آن تاکید شده ولی در مورد نقش فرونشانی خشم و خشم به درون برگشته در ابتلا به افسردگی مطالعات زیادی صورت نگرفته است (سینیکا لوتونن، 2007). در این بین، لانتون (2007) از جمله معدود بررسی ها را در راستای نقش فرونشانی خشم بر افسردگی انجام داد و  نقش آنرا را به میزان زیادی با ابتلا به افسردگی همبسته می داند.

همچنین مطالعات سایکوداینامیک نیز بر نقش خشم در ابتلا به افسردگی تاکید داشتند. به نظر فروید خشم منع شده­ی به درون برگشته، محور اصلی داینامیک افسردگی است، اما اینکه افسردگی را تنها خشم به درون برگشته بدانیم ممکن است باوری ساده انگارانه بنظر

 برسد( بوش، 2013 ). از طرف دیگر مطالعات اپیدمیولوژیک بیان می کند که افسردگی با افزایش ریسک رفتار خشن و تند ارتباط دارد ( سوانسون، 2013؛ به نقل از بوش، 2013). کووه و همکاران ( 2013؛ به نقل از بوش، 2013 ) بیان می کنند که بیماران افسرده، خشم کلی بیشتری نسبت به بیماران اضطرابی و سوماتوفرم و گروه کنترل سلامت نشان می دهند. بکر و لیزاک ( 2013؛ به نقل از بوش، 2013 ) معتقدند؛ بیماران سرپایی با افسردگی شدید؛ خصومت پنهان مثل احساس گناه، خشم، رنجش، تحریک پذیری و سوظن بیشتری نشان می دهند تا خصومت آشکار بیرونی. وولفرسدورف و کئیفر ( 2013 ) نیز بیان می کنندکه، بیماران افسرده بستری سطح بالاتری از پرخاشگری منع شده و خصومت پنهان در مقایسه با پرخاشگری بیانی دارند. گولدمن و هاگ ( 2013 ؛ به نقل از بوش، 2013) طی مطالعه ای اظهار میدارند که، بیماران افسرده سرپایی در مقایسه با گروه کنترل که افسردگی نداشتند؛ خشم ، فرونشانی خشم و ترس از بیان خشم بیشتری نشان می دهند. برودی و همکاران ( 2013 ؛ به نقل از بوش، 2013) خشم فرونشانده شده زیادی در افرادی که افسردگی شان بهبود یافته نسبت به گروه سالم یافتند، که در این بین ترس از بیان خشم منجر به آسیب روابط بین فردی آنها شده بود.

همگی این مطالعات نشان می دهد که خشم یک ویژگی برجسته در افسردگی است. همانطور که گفته شد فرونشانی خشم می تواند منبع تعارض و برگشت آن به سمت  ایگو باشد. از این منظر مهم است بدانیم که خشم و افسردگی چگونه با هم تعامل دارند. همچنین شناسایی درمانی که بتواند بر بهبود این مولفه موثر باشد، مهم تلقی می شود. طرح­واره درمانی، رویکردی است که تابه حال از این منظر به کار نرفته است، و شاید بتوان با شناسایی طرح­واره های ناسازگار اولیه ای که تاثیر گذار در این سرکوبی خشم هستند، درمانی موثر بر افسردگی ناشی از خشم سرکوب شده داشته باشیم. لذا سوالات تحقیق چنین مطرح می شوند که آیا فرضیه خشم سرکوب شده در بیماران افسرده صادق است و آیا طرح­واره درمانی، می تواند درمانی موثر بر افسردگی ناشی از خشم سرکوب شده باشد؟

اهمیت و ضرورت پژوهش

افسردگی یکی از اصلی ترین عوامل از کارافتادگی در سراسر جهان است ( باپاکاستاس  و فاوا،  2008 ) . سازمان جهانی بهداشت  (WHO) که ضریب اثر 100 اختلال شایع جهان را در دست بررسی مداوم دارد ، سهم اختلال افسردگی در بین کل بیماریها و از کارافتادگی ها ناشی از آنها را به تنهایی 11 درصد تعیین کرده که در یک چشم انداز اثری بیشتر از سرطان است . به این ترتیب افسردگی پس از اختلالات قلبی – عروقی دومین اختلال شایع و هزینه برداری است که در دهه های آینده جهان را تحت تاثیر قرار خواهد داد (پیترسون،  2006).

طی مطالعه یعقوبی و شاه محمدی ( 1374 به نقل از فتی، 1382 ) در یک مطالعه شیوع شناسی در مناطق روستایی و شهری( استان گیلان ) شیوع اختلالات خلقی از جمله افسردگی را در ایران مورد بررسی قرار دادند ،که در آن اختلالات خلقی را 6/12 درصد و میزان شیوع اختلال افسردگی را 24/6 درصد گزارش کردند. در مطالعه ای مشابه در یک نمونه 619 نفری در شهرستان کاشان نیز ، شیوع اختلالات خلقی بطورکلی 8/11 درصد، اختلال افسرده خویی 6/7 درصد، افسردگی اساسی 2/4 درصد گزارش شده است( پالاهنگ ، براهنی ، شاه محمدی 1375 به نقل از فتی، 1382 ). لذا با توجه به آمارهای ذکر شده، در کشور ما نیز ضرورت توجه و تمرکز روی افسردگی محسوس و ضروری به نظر می رسد.

اغلب درمانگران معتقدند که خشم نقش محوری در داینامیک و ابتلا به افسردگی دارد. از طرف دیگر خطرات احتمالی اظهار خشم در بیماران افسرده بصورت ناگهانی نباید دور از انتظار داشت. در فعالیتهای بالینی این اعتقاد وجود دارد که با کمک به بیماران افسرده برای شناسایی خشم پنهانی شان که عوامل مختلف امکان برون ریزی آن را نمی دهد ( مثل ایگو ضعیف ) می توان در مسیر بهبودی فرد و از طرفی سلامت جامعه پیش رفته و از میزان آسیب­های ناشی از این عوامل کاست( سینیکا لوتون، 2007). با توجه به این که مطالعات مبسوط و جامعی در مورد نقش ، فرونشانی خشم و سرکوبی آن در ابتلا به افسردگی یافت نشد و بیشتر مطالعات در حوزه اختلالات اضطرابی ( هری والکونن  و لیندفورس، 2012؛ به نقل از سینیکا لوتون، 2007 ) یا اختلال شخصیت مرزی ( الیس مادن، 2000 ؛ به نقل از سینیکا لوتون، 2007)  بوده؛ لذا پرداختن به این مسئله در یک مطالعه جامع ضروری است.

هدف های پژوهش

هدف اصلی پژوهش

بررسی اثربخشی طرح­واره درمانی بر افسردگی دانشجویان افسرده

هدف‌های خاص

تعیین سهم پیش ­بینی پذیری مولفه خشم سرکوب شده در افسردگی دانشجویان افسرده

تعیین سهم پیش ­بینی پذیری مولفه طرح­واره های ناسازگار اولیه در افسردگی دانشجویان افسرده

فرضیه های پژوهش

فرضیه اصلی پژوهش

طرح­واره درمانی، باعث بهبود معنادار افسردگی گروه کنترل نسبت به گروه آزمایش می گردد.

فرضیه های فرعی پژوهش

مولفه طرح­واره­های ناسازگار اولیه، بطور معناداری افسردگی دانشجویان افسرده را پیش ­بینی می­ کند. 

مولفه خشم سرکوب شده، بطور معناداری افسردگی دانشجویان افسرده را پیش ­بینی می­ کند.

متغیرهای پژوهش و تعریف عملیاتی آنان

تعریف عملیاتی افسردگی

افراد در پرسشنامه افسردگی بک 2، نمره ای که حاکی از تجربه خفیف تا متوسط افسردگی(نمره 4 تا 28) است را دریافت کنند. این متغیر در تحقیق بعنوان متغیر وابسته در نظر گرفته شد(بک، 2001).

تعریف عملیاتی خشم سرکوب شده

افرادی که در خرده مقیاس خصومت(HO) و مقیاس مهار افراطی-خصومت(O-H) پرسشنامه MMPI نمره ای که نشان دهنده تجربه سطح بالای احساس خصومت است(نمره بالای 12 برای خصومت و نمره بالای 20 برای مهار افراطی خصومت) را کسب کنند. این متغیر در تحقیق بعنوان متغیر وابسته در نظر گرفته می­ شود.

تعریف عملیاتی طرح­واره­های ناسازگار اولیه یانگ

افرادی که در پرسشنامه فرم کوتاه طرح­واره یانگ، نمره­هایی در خرده مقیاس­های چندگانه که نشان دهنده انواع طرح­واره­های ناسازگار اولیه هستند میانگین نمره بالاتر از 5/2 را کسب کنند. این متغیر در تحقیق بعنوان متغیر مستقل در نظر گرفته می­ شود(یانگ، 1999).

 تعریف عملیاتی طرح­واره درمانی

طرح­واره درمانی رویکرد درمانی است که در آن با نشانه گرفته زیرساخت های شناختی – هیجانی اولیه، یعنی طرح­واره های ناسازگار اولیع، سعی در بهبود سلامت روانشناختی بیماران دارد. در این پژوهش بر اساس چارچوب درمانی یانگ اجرا این رویکرد درمانی مورد استفاده قرار گرفت(ضمیمه در پیوست).

کودکان امروز منابع انسانی ارزشمند و سرمایه‌های آینده جامعه هستند و روش پرورش دادن امروز آنها کیفیت منابع انسانی آینده را تامین خواهد کرد و مادران به عنوان گروه هدف برای آموزش، به منظور پرورش کودکان سالم و تندرست بسیار با اهمیت هستند. یکی از شاخص‌های مهم توسعه و سلامت در کشورها میزان مرگ و میرکودکان کمتر از پنج سال می‌باشد(1). در کشورهای در حال توسعه همه ساله بیش از 10میلیون کودک قبل از رسیدن به پنجمین سالروز تولد خود می‌میرند. هفت مورد از هر ده مرگ کودک به دلیل عفونت‌های حاد تنفسی(اغلب پنومونی)، اسهال، سرخک، مالاریا، سوءتغذیه و در اکثر موارد ترکیبی از این حالات می‌باشد. نتایج حاصل از آنالیز بار کلی بیمارها نشان می‌دهد که در سال 2020  نیز علل ذکر شده مهمترین علل مرگ در کودکان باقی خواهد ماند مگر آنکه تلاش قابل توجهی برای کنترل آنها انجام شود(2). علل مهم مرگ و میر در کشورهای در حال توسعه تقریبا همه قابل پیشگیری هستند (3) و تلاش برای ارتقاء سلامت، کاهش مرگ و میر و عوارض بیماریها و معلولیت‌های کودکان از جنبه‌های مختلف سلامتی، اجتماعی، روانی و اقتصادی، بسیار ارزشمند است (4). بر این اساس یکی از اهداف توسعه هزاره سوم، کاهش مرگ و میر کودکان کمتر از پنج سال به میزان دو سوم از سال 1990 تا 2015 در نظر گرفته شد، که کشورهای در حال توسعه بایستی مداخلات لازم را جهت ارتقاء سلامت کودکان به کار گیرند(5). یکی از تعهدات کشور جمهوری اسلامی ایران در صحنه بین المللی نیز کاهش میزان مرگ و میر کودکان کمتر از پنج سال تا سال 2015 به دو سوم میزان آن در سال 1990 می باشد و اهداف کشوری تعیین شده برای آن، کاهش میزان مرگ و میر نوزادان به کمتر از 17 در هزار تولد زنده و کاهش میزان مرگ و میر کودکان یک تا پنجاه و نه ماهه به کمتر از 10 در هزار تولد زنده است(4). میزان مرگ و میر کودکان کمتر از پنج سال کشور ما کاهش یافته است اما همچنان نسبت به کشورهای در حال توسعه بالاتر است. بالا بردن آگاهی والدین نسبت به علایم و نشانه‌های بیماری‌ها  بخصوص بیماری‌های تنفسی و گوارشی در کاهش این میزان کمک کننده است(1). همه روزه میلیون ها پدر و مادر کودکان بیمار خود را که احتمال مرگ در آنها وجود دارد به مراکز بهداشتی یا مراکز درمانی می برند که در بعضی از کشورها سه مورد از هر چهار کودک بیمار به علت یکی از پنج بیماری ذکر شده می باشد، بسیاری از این کودکان بیمار دارای علایم و نشانه‌هایی هستند(2). بعضی از این علایم، نشانه‌های خطر می باشند. امروزه نقش آموزش در بالا بردن سطح سلامت جامعه مورد تاکید قرارگرفته است و بی اطلاعی و عدم مراقبت و توجه والدین به بهداشت کودکان عامل مؤثری در نارسایی جسمانی و روانی کودک می‌باشد، با آموزش صحیح مادران می توان آنها را قادر ساخت که کودکان خود را در مقابل بسیاری از بیماری‌ها و عوارض آن مصون داشته و به استناد نقش آموزشی خود، مردم را در جهت رفتار مناسب کمک نمایند(3). سازمان ملل متحد استراتژی تحت عنوان مانا (مراقبت‌های ادغام یافته ناخوشی‌های اطفال) تدوین نموده که اهداف مورد نظرآن کاهش مرگ، کاهش دفعات و شدت بیماری و ناتوانی و بهبود رشد و تکامل کودک می‌باشد. مراقبت‌های ادغام یافته به معنی تشخیص بیماری با بهره گرفتن از نشانه‌های بالینی ساده و درمان تجربی است. نحوه برخورد با کودک بیمار مطابق با این استراتژی تنها در شرایطی مفید و مؤثر است که خانواده‌ها کودک بیمار خود را در زمان مناسب نزد پرسنل آموزش دیده بیاورند در غیراین صورت احتمال مرگ کودک در اثر بیماری زیاد است. بنابراین آموزش به خانواده‌ها در مورد این که چه زمانی کودک بیمار خود را جهت مراقبت بیاورند بخش مهمی از این استراتژی می باشد(2). پس یکی از راه های رسیدن به این اهداف، آموزش صحیح  مادران در مورد تشخیص و مراجعه به موقع به پزشک (مراکزبهداشتی ودرمانی) در زمان وقوع نشانه‌های خطر در کودکان است که می تواند از عوارض بیماری‌ها، مرگ و هزینه‌های گزاف پیشگیری نماید.

1-2) نشانه های خطر

علایمی در کودک که بیان کننده احتمال وجود یک مشکل جدی در وی می باشد را نشانه خطر می نامند(2). در استراتژی مانا کودکان کمتر از پنج سال را در دو گروه سنی کمتر از دو ماه و دو ماهه تاپنج ساله در نظر می‌گیرند.

نشانه های خطر در کودک کمتر از دو ماه شامل:

• کاهش قدرت مکیدن

• تشنج

• استفراغ مکرر

• تنفس تند

• توکشیده شدن قفسه سینه

• ناله کردن

• پرش پره‌های بینی

• کاهش سطح هوشیاری

• بیقراری و تحریک پذیری

• تحرک کمتر از معمول و بی‌حالی

• برآمدگی ملاج

• درجه حرارت بالا(بیشتر از 37)

• درجه حرارت پایین(کمتر از 36)

• خون در مدفوع

• رنگ پریدگی شدید

• سیانوز

• زردی 24ساعت اول(2).

• 

•  

نشانه‌های خطردر کودک دو ماهه تا پنج ساله شامل :

• قادر به نوشیدن وخوردن نباشد

• استفراغ هر چیزی که می خورد

• خواب آلودگی غیرعادی یا عدم هوشیاری

• تنفس تند یا صدادار

• تشنج

• ورم کردن

• خون در مدفوع(2).

پنج نشانه اصلی در کودکان کمتر از پنج سال شامل :

• سرفه یا تنفس مشکل(تنفس تند،تنفس صدادار)

• اسهال

• ناراحتی گوش

• گلودرد

• تب(2).

علل اصلی مرگ و میرکودکان کمتر از پنج سال عفونت‌های حاد تنفسی و اسهال می‌باشدکه این بیماری‌ها دارای علایم و نشانه‌هایی هستند و برخی از این علایم، نشانه خطر در کودک می‌باشدکه اگر اقدامات لازم در موردآنها صورت نگیرد عوارض جبران ناپذیر و حتی مرگ را برای کودک در پی خواهند داشت و همچنین هزینه‌های درمانی سنگینی را به جامعه تحمیل خواهد کرد.

1-3) عفونت های تنفسی

در مورد عفونت های حاد تنفسی(ARI) باید گفت که شایعترین بیماری در کودکان است(3). به طور متوسط هر کودک کمتر از پنج سال در هر سال پنج بار مبتلا به ARI می‌شود(6). ARI نقش مهمی در ابتلا و میرایی کودکان کمتر از پنج سال در سراسر جهان دارد(7). این بیماری تقریبا باعث مرگ1/4 میلیون کودک در جهان می شود(6). سازمان جهانی بهداشت(WHO)در سال1990 تخمین زد که ARI بیشترین دلایل متعارف مرگ در کودکان کمتر از پنج سال را شامل می شود،  ARI در حقیقت علت اصلی مرگ قابل پیشگیری در بین این کودکان در کشورهای در حال توسعه است،30 درصد از مرگ و میر کودکان این کشورها ناشی از ARI می‌باشد(7). امروزه در مقابل هر کودکی که در کشورهای توسعه یافته به علت ARI می میرد در کشورهای جهان سوم 35 کودک به همین دلیل جان می بازد(3). حدود90 درصد از مرگ‌های ناشی از ARI به علت پنومونی است که منشاء میکروبی دارد(6). انواع عفونت‌های تنفسی ممکن است درکودکان اتفاق افتد که شامل نازوفارنژیت، برونشیت، اوتیت میانی و غیره می‌باشد(3). حدود یک سوم علت مراجعه والدین برای ویزیت کودکان خود ابتلا به اوتیت میانی است، اوتیت میانی عفونت گوش میانی است که از عوارض عفونت‌های حاد تنفسی فوقانی می باشد(8). علت عمده ناشنوایی در افراد اوتیت میانی است(6). گلودرد علامت اولیه تقریبا یک سوم از عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی است(8). افتراق گلودرد استرپتوکوکی از گلودرد غیراسترپتوکوکی در کودکان باید مورد توجه قرار گیرد.

1-4) اسهال

بیماری‌های اسهالی یکی از علل عمده مرگ و میر و عامل مهم سوءتغذیه درکودکان کشورهای در حال توسعه می باشد، سالانه حدود3/1 میلیارد مورد اسهال و2/3میلیون مرگ ناشی از آن در کودکان کمتر از پنج سال اتفاق می افتد(9).به طور متوسط هرکودک کمتر از پنج سال3/3بار در سال به اسهال مبتلا می‌شود(10). علت عمده مرگ ناشی از اسهال کم آبی، اسهال خونی، سوءتغذیه و غیره می‌باشد(10).80 درصد مرگ ناشی از اسهال، در کودکان زیر دو سال اتفاق می‌افتد(9).

1-5) تب و تشنج

تشنج ناشی از تب یکی از اختلالات زود گذر عصبی در دوران کودکی است که به دنبال تب ایجاد می‌شود و شایع‌ترین تشنج در کودکان کمتر از پنج سال است(11). عفونت‌های تنفسی فوقانی و گاستروآنتریت شایع‌ترین علت تب در این بیماران می‌باشد(12). باافزایش آگاهی و نگرش مادران می‌توان در کنترل تب به منظور پیشگیری از تشنج ناشی از تب عملکرد آنها را بهبود بخشید(13). تشنج در بعضی موارد اسهال دیده می‌شود که ممکن است با تب، بدون تب و یا با اختلالات الکترولیتی همراه باشد(14). می‌توان با شناسایی عوامل ایجاد کننده و تشدید کننده تشنج در کودکان دغعات حمله و بروز عوارض آن را کاهش داد(15).

1-6)اهمیت طراحی مداخلات  مدل و تئوری محور

 هر گاه سخن از تغییر یا دگرگونی در رفتار انسان به میان می‌آید آموزش بهداشت اولین چیزی است که برای این تغییر مهم است(16). آموزش بهداشت با روش‌های گوناگون، وسیله‌ای مناسب جهت ایجاد انگیزه و اصلاح عملکرد نادرست می باشد زیرا آموزش بهداشت چیزی جز علم و هنر توجه دادن مردم به یک فرایند یادگیری برای ایجاد رفتار مطلوب به منظور دست‌یابی به سلامت نیست(17). امروزه دانشمندان رشته آموزش بهداشت جهت رسیدن به هدف تغییر رفتار با بهره گرفتن از تئوری‌های مختلف روان شناسی و علوم اجتماعی الگوهایی را ساختند که بسیار کارساز و مفید هستند(18).این تئوری‌ها و مدل‌ها پایه‌ای برای مداخلات تلقی شده و توسط آنها می توان تاثیرات مداخله را اندازه گیری نمود و رفتارها را پیش بینی کرد(19).باید در نظر داشت که استفاده از تئوری، احتمال تاثیر برنامه‌های آموزشی را افزایش می‌دهد و به شناسایی ویژگی‌های افراد و محیط‌های احاطه کننده وی که به نحوی بر رفتارها تاثیرمی گذارند کمک می کند(20). تئوری‌ها در طراحی برنامه‌های جامع و ارزشیابی آنها نقش مؤثری ایفا می نمایند(21). تئوری مجموعه‌ای از مفاهیم، تعاریف و پیشنهادات به هم  وابسته است که دیدگاه منظمی از رویدادها یا موقعیت‌ها را به وسیله مشخص نمودن روابط میان متغیرها به منظور توضیح و پیشگویی رویدادها و موقعیت‌ها ارائه می نماید، نظریه‌ها به ما در بیان صریح مفروضات و فرضیه‌های مربوط به راهبردها و اهداف مداخلات یاری می رسانند(19). مدل‌ها کاربرد مفاهیم به صورت التقاطی، خلاقانه و تسهیل شده جهت مخاطب قرار دادن مسائل هستند، یعنی می توان شکل کمتر پالایش یافته تئوری را مدل یا الگو نامید(22).ارزش برنامه‌های آموزش بهداشت به میزان اثر بخشی این برنامه‌ها بستگی دارد و اثر بخشی برنامه‌های آموزش بهداشت به مقدار زیادی بستگی به استفاده صحیح از تئوری‌ها و مدل‌های مورد استفاده در آموزش بهداشت دارد(23). انتخاب تئوری یا مدل آموزش بهداشت اولین گام در فرایند طراحی یک برنامه آموزشی محسوب می شود یک مدل آموزشی برنامه را در مسیر صحیح شروع کرده و هدایت آن را تا مراحل ارزشیابی ادامه می دهد(24). تئوری‌های رفتاری هم برای فهم و هم برای مداخلات با هدف افزایش رفتارهای بهداشتی بسیار مهم هستند(25). در انجام مداخلات آموزشی استفاده از تئوری‌های رفتاری مانند مدل اعتقاد بهداشتی، تئوری رفتار برنامه ریزی شده، تئوری انتشار نوآوری و حمایت اجتماعی می تواند ظرفیت بالقوه‌ای برای اثر بخشی این مداخلات ایجاد کند(26).

1-7) مدل اعتقاد بهداشتی (HBM )

مدل اعتقاد بهداشتی مدل رفتاری – بهداشتی جامعی است که بین سال‌های 1950 تا 1970 میلادی توسط گروهی از روانشناسان اجتماعی از قبیل روزن استاک و همکاران به دلیل عدم پذیرش مسایل بهداشتی توسط مردم و برای رسیدن به هدف آموزش بهداشت یعنی تغییر رفتار طراحی وارائه گردیده است (27). این مدل یکی از تئوری‌هایی است که منحصرا برای رفتارهای مربوط به سلامت بوجود آمده است(18) و برای تنظیم چهارچوب کلی موضوع مورد مطالعه است که بررسی را در جهت جواب به سوالات آن هدایت می کند و زمینه مداخله‌های رفتاری را در بررسی برای جستجوی اطلاعات، علاقه مند شدن و انگیزش به سمت تصمیم گیری جهت اتخاذ رفتارهای پیشگیری کننده فراهم می کند (29،28). این مدل به منظور توضیح دلایل عدم مشارکت افراد در برنامه‌های پیشگیری کننده بر اساس اعتقادات شخص می‌باشد که اگر افراد خود را در معرض خطر جدی احساس کنند و معتقد باشند که راهی جهت کاهش ابتلا و یا شدت بیماری وجود دارد در فعالیت‌های پیشگیری شرکت می کنند(30). یعنی بر اساس این مدل رفتار فرد تابعی از دانش و عقاید اوست ، این مدل مشخصا تاکید می‌کند که درک فرد از آسیب پذیری نسبت به یک مسئله یا مشکل تصمیم وی را در رابطه با رفتارهای بهداشتی تحت تأثیر قرار خواهد داد(31). این مدل از جمله الگوهای دقیق و مهمی است که رابطه بین اعتقادات بهداشتی را با رفتار نشان می دهد(32). به این صورت که فرد اعتقاد داشته باشد در خصوص یک مشکل و مسئله خاص بهداشتی حساس بوده و مستعد ابتلا به آن مشکل یا بیماری است، مشکل مذکور به عنوان یک مشکل جدی مورد توجه فرد قرار گیرد، فرد متقاعد شده باشد که فعالیت‌های درمانی یا پیشگیری مؤثر هستند، فرد متقاعد شده باشد که فعالیت‌های درمانی یا پیشگیری گران نیستند، فرد متقاعد شده باشد که اقدامات بهداشتی را سریعا و بی درنگ انجام دهد(33). همانطور که ذکر شد مدل اعتقاد بهداشتی بر ادراک افراد متمرکز است، بنابراین آموزش دهندگان بهداشت در هنگام استفاده از آن باید به صورت واقع بینانه آموزش دهند(34).

اعتیاد بیماری پیچیده ای است كه با ویژگی هایی همچون رفتارهای اجباری، وسوسه های مقاومت ناپذیر، رفتارهای جست جوگرانه مواد و مصرف مداوم آن حتی در شرایطی كه پیامدهای منفی بسیاری برای فرد به همراه دارد، مشخص می شود. تداوم مصرف مواد در طی زمان و تأثیرات سمی طولانی مدت مصرف آن بر عملكرد مغز، منجر به دامنه وسیعی از بدكاركردی های رفتاری، روانشناختی، اجتماعی و فیزیولوژیكی شده كه مانع از انجام رفتار و عملكرد طبیعی معتادان در سطحی وسیعتر در جامعه می شود (مک هاگ، 1999).

انجمن روانپزشکی امریکا، اعتیاد را شرایطی تعریف می کند که بدن برای اجتناب از سمپتوم های روانشناختی و فیزیولوژیکی ملزم به دریافت مواد می باشد.

مرحله اول در اعتیاد، وابستگی است که در طی آن تلاش برای یافتن مواد بر زندگی فرد غلبه پیدا می کند و به صورت اولویت زندگی فرد قرار می گیرد، همچنین در فرد معتاد به مرور زمان تحمل دارویی به وجود می آید که در آن فرد مجبور به افزایش دوز مصرف برای دستیابی به اثر اولیه دارو می باشد (انجمن روانپزشکی امریکا؛ 2013 ).

در حال حاضر اختلا ل های مصرف مواد و پیامدهای ناخوشایند ناشی از آن یكی از مهم ترین مشكلات سلامت عمومی در سراسر جهان به شمار می آید (پرینس، 2005) .

افرادی که به وابستگی به مواد مبتلا می شوند همزمان با اختلالات دیگر مواجه می شوند (گلدر و همکاران: 1996). از آن جمله می توان به افسردگی و اختلالات شخصیت اشاره کرد (جوی و همکاران، 1991). وابستگی به مصرف مواد از شایع­ترین اختلالات روانی است. به طور کلی مصرف مواد مخدر بر خلق فرد تاثیر می­گذارد. داده ­های همه­گیر شناسی نشان می­دهد که 53 درصد از مصرف­کندگان مواد مخدر دارای یک بیماری جدی روانی هستند (دارک، 2009). اختلالات خلقی و در راس آن افسردگی نیز از جمله شایع­ترین اختلالات محور یک همبود با اعتیاد است.

شیوع اختلال افسردگی اساسی در این افراد حدود 50-60 درصد و اختلال افسردگی جزیی نزدیک به 10 درصد می­باشد (ایلگن و همکاران، 2008). افسردگی در بیماران معتاد بسیار شایع و در بسیاری از موارد آن­قدر شدید است که مشخصه­های اصلی یک افسردگی اساسی را برآورده می­ کند (مک­گاورن و همکاران، 2006). در سال­های اخیر توجه خاصی به درمان روان­شناختی یکپارچه­ی اختلال افسردگی همراه اختلال مصرف مواد شده است (ویس، 2004). به اعتقاد محققان با وجود نرخ شیوع بالای همبودی این دو اختلال و تعامل آن­ها با یکدیگر و نقش بازدارانه­ی اختلال افسردگی در بهبود از مصرف مواد روان­درمانی­های ارائه شده برای مصرف مواد، اختلالات خلقی همراه را به ندرت در نظر گرفته­اند و همین مسئله مداخله­های انجام گرفته در حوزه­ اختلالات مصرف مواد را کم­ اثر ساخته و عود مکرر را در بیماران در پی داشته است (هاسین و همکاران، 2002) در حالی­که شواهد نشان می­دهد درمان اختلالات خلقی می ­تواند سوء مصرف مواد را کاهش دهد (فلانگان، 2005).

اضطراب و افسردگی در تمام مراحل زندگی معتاد، اعم از وقتی که مقادیر بیشتر از حد معمول را مصرف کرده یا به علت ترک مصرف مواد دچاره علائم شده است مشهود است (چین و همکاران1993). این علایم با آسیب شناسی معنادار در حوزه های شناختی، عاطفی، هیجانی، فیزیولوژیکی و همچنین فردی مشخص می شود. اختلال افسردگی اساسی از نظر سبب شناسی و بالینی ناهمگون بوده و با خلق افسرده یا کاهش قابل ملاحظه علاقه یا لذت در همه فعالیت ها مشخص می شود. حتی زمانی که ملاک های تشخیص وجود ندارد علایم زیر آستانه ای افسردگی باعث ناراحتی جدی میشود (دابسون و دوزویس، 2002).

 به طور متوسط 12 درصد از بیماران مراجعه کننده به مراکز مراقبت های اولیه دارای افسردگی عمده می باشند (اسپایزر، کرونکه، لینزر، هان، ویلیامزو همکاران1995). درجه ای از رنج و ناتوانی همراه با بیماری افسردگی این قابلیت را دارند که با اکثر شرایط پزشکی مزمن مقایسه شوند (هایز، ولز، شربورن، راجرز، اسپرایزر.1995). خوشبختانه، شناسایی زود هنگام و درمان مناسب به طور قابل توجهی تاثیر منفی افسردگی را در اغلب بیماران می کاهد (کولهان و همکاران، 1997).

 اکثر بیماران با افسردگی می توانند به طور موثری با مداخلات دارو درمانی و روان درمانی مورد درمان قرار گیرند (الکین، شیا، واتکینز، استوسکی، کالینز و همکاران،1989). در مورد تأثیر و كارایی مداخله های شناختی ـ رفتار ی در درمان اختلال های مصرف مواد، ارزشیابی های زیادی صورت گرفته كه نتایج آن ها نشا ن دهندة كارایی این رویكرد درمانی است. در این تحقیقات، كارایی رویكرد شناخت ـ رفتار درمان گری با رویكردهای بدیل و گروه كنترل مقایسه شده است (میلر، ویلبورن2003). در سا ل های اخیر این نوع درمان پیشرفت زیادی كرده است و روش هایی ایجاد شده است كه به نحو وسیعی در درمان افسردگی، اضطراب، ترس، درد و اعتیاد كارایی دارد.

نیک (2006 ) در مطالعه ای برا ی چهار مورد با لینی معتادا ن مر د درمان شناختی ـ رفتاری را مؤثر گزارش كرده است. او نتیجه گیری می كند كه یافته ها به طو ر آشكار نشان می دهند كه رویكرد شناختی ـ رفتاری برای حل مشكلات اعتیاد و درماندگی مفید بوده است و می توان از آن در درمان اعتیاد استفاده كرد. نتایج پژوهش فیرو (2009) نیز در مورد میزان بهبودی اعتیاد به مواد مخدر نشان داد كه از بین انواع مد ل های مختلف درمان، روش شناختی ـ رفتاری از بیشترین میزان تأثیر برخوردار بوده است.

 وابستگی به مواد در اكثر جوامع یک مشكل سلامت عمومی محسوب می شود. این مشكل، یک اختلال چند عاملی سلامت است كه اغلب سیری مزمن، عود كننده و فروكش كننده دارد. در كشور ما بار اختلالات سوء مصرف مواد پس از سوانح و حوادث، بیماریهای قلبی و عروقی و افسردگی در رده چهارم طبقه بندی بار بیماری ها قرار دارد. هپاتیت نوع سی، هزینه های مراقبت سلامت، ویروس ایدز بار وابستگی به مواد ناشی از مرگ و میر، انتقال هزینه های قضایی، انتظامی و هزینه های كمتر آشكار مثل از هم گسیختگی خانواده و از دست رفتن  توانایی مولد بودن است.

وابستگی به مواد و سوء مصرف مواد غیرقانونی با مشكلات تندرستی، فقر، خشونت، رفتار مجرمانه و طرد اجتماعی همراه بوده و تخمین تمام هزینه های آن برای اجتماع دشوار است. علاوه بر هزینه های مراقبت بهداشتی و سایر هزینه های ناشی از پیامدهای سوء مصرف مواد، بستگی به مواد هزینه های اجتماعی متعددی دارد كه شامل كاهش توانایی تولید ودرآمد خانواده، خشونت، مشكلات امنیتی، حوادث ترافیكی و كار بوده و با فساد مالی ارتباط دارد. این هزینه ها منجر به هزینه های سرسام آوراقتصادی و هدر رفتن غیرقابل قبول منابع انسانی می شود.

 وابستگی به مواد را مشكل چند وجهی دانسته زیستی-  روانی – اجتماعی در طول سالیان اخیر مدل است كه نیاز به تخصص در رشته های مختلف دارد. رویكردی چند رشته ای در این ارتباط می تواند برای پژوهش، پیشگیری و درمان به كار گرفته شود. تلاش برای درمان و پیشگیری سوء مصرف مواد از طریق اعمال مجازات های سخت گیرانه مصرف كنندگان مواد، موفق نخواهد بود، زیرا این رویكردها تغییرات عصب شناختی را كه سوء مصرف مواد روی مسیرهای عصبی انگیزش مغز ایجاد می كنند، در نظر نمی گیرد.

 آنچه مهم است، اعتیاد قابل پیشگیری و قابل درمان است، اما درمان آن ساده نیست، زیرا اعتیاد ابعاد گوناگون دارد و جنبه های مختلف زندگی فرد را مختل می كند. هدف از هر نوع درمان این است كه فرد بتواند مصرف مواد خود را قطع نموده، به سبك زندگی عاری از مواد بازگشته و كاركرد خود را در خانواده، محل كار و اجتماع بدست آورد.

 برنامه های مؤثر در درمان اعتیاد نوعاً از اجزای مختلفی تشكیل یافته كه هر كدام به یكی از جنبه های بیماری اعتیاد یا عوارض آن می پردازد. بهترین نتایج درمانی زمانی بدست می آید كه رویكردی چند رشته ای و جامع شامل مداخلات متنوع دارویی و روان شناختی برای پاسخ به نیازهای گوناگون به كار گرفته شود

2-1 بیان مساله

انسان از دیرباز با مواد تخدیر كننده آشنایی داشته است. زندگی مدرن زمینه ساز تبدیل این آشنایی به بحرانی شده است كه امروزه از مشكلات بزرگ در حوزه سلامت به شمار می رود. اعتیاد یک معضل جدی، عمیق و همه جانبه است كه مورد توجه علوم مختلف قرار دارد و سوء مصرف مواد به عنوان یک اختلال در روان شناسی مورد توجه بوده است. اختلال سوء مصرف مواد از جمله نابهنجاری هایی است كه تلاش های زیادی از سوی بخش های مختلف برای درمان آن انجام شده است.

وابستگی به مواد افیونی به مجموعه ای از نشانه های فیزیولوژیکی، شناختی و رفتاری اطلاق میشود که مجموعا نشان دهنده تداوم استفاده از مواد افیونی با وجود مشکلات شدید ناشی از مصرف آن میباشد. نسبت ابتلاء مردان به زنان در حدود 3 به 1 بوده و مصرف کنندگان

 مواد افیونی عموما مصرف مواد را در دوره نوجوانی و اوایل دهه سوم عمر شروع میکنند. در حال حاضر اکثر افراد وابسته به مواد افیونی در دهه چهارم و پنجم عمر میباشند. اختلالات مرتبط با مواد شایع ترین اختلالات روانی در مردان و دومین اختلال روانپزشکی شایع در کل جمعیت میباشند (سادوک ،2007).

پدیده وابستگی و سوء مصرف مواد افیونی (تریاك و هروئین) امروزه به یک معضل بزرگ جهانی تبدیل شده است و پس از بحران هسته ای، انفجار جمعیت و آلودگی محیط زیست به عنوان چهارمین مسئله بحران ساز، ذهن اندیشمندان را به خود مشغول ساخته است (مولودی، 1380) مصرف مواد مخدر و دیگر تركیبات اعتیادآور به علت اثرات دارویی ویژه خود تغییراتی در سطح فیزیولوژی و بیولوژی شخص به وجود می آوردكه قسمت مهم این تغییرات بر روی سلسله اعصاب مركزی و محیطی انجام می گیرد و در نتیجه بر روی حالات جسمانی-  روانی فرد اثر می گذارد.

تسكین موقت آلام روحی مانند اضطراب، افسردگی و بی قراری و تسكین موقت دردهای جسمانی و احساس رضایت و آرامش درونی موقت، تشدید موقت عاطفه مثبت و میزان هوشیاری از جمله نتایج مصرف این مواد است و چون اغلب معتادین قبل از اینكه به اعتیاد روی آورند با مشكلاتی متعدد مانند اضطراب، افسردگی، بی قراری، ناراحتی و عصبانیت و تضادهای گوناگون مواجه بوده اند لذا مصارف اولیه مواد مخدر ممكن است در كوتاه مدت سبب تسكین ناراحتیهای فوق گردد و ترك ناگهانی و یا كاهش مصرف مواد مخدر پس از ایجاد وابستگی بدنی نسبت به دارو سبب اختلالاتی می گردد مانند بی قراری، اضطراب، خستگی مفرط، گیجی، حالات تهوع، استفراغ و اسهال، عدم تمركز شدید و پاشیدگی افكار. در چنین مرحله ای معتاد با چنین حالاتی روبرو می گردد كه در واقع برگشت تمای مشكلات قبلی به گونه ای مضاعف است. بنابراین تنها راه فرار از آن را استفاده مجدد دارو می بیند.

وابستگی فرد معتاد نسبت به ماده مخدر صرفاً بدنی نیست و جنبه های وابستگی روانی آن به دارو در رابطه با مشكلات شخصیتی، هیجانی و روانی فرد در جریان تداوم اعتیاد از اهمیت اولیه برخوردار است. پیشینه تحقیقات مختلف حاکی از این است که مداخلات شناختی در درمان افسردگی (منیکاو اسگار، پارکر و پریچ، 2011) در مدیریت خشم (مورلند و همکاران، 2011) در بیماران روانی (حس و کلینبرگ، 2011) و در مورد بیماران وابسته به مواد (المستید، استرو، و کارل 2010) میتواند به تغییرات معناداری منجر شود.

 در مورد تأثیر و کارایی مداخله های شناختی ـ رفتاری در درمان اختلال های مصرف مواد، ارزشیابی های زیادی صورت گرفته که نتایج آن ها نشان دهنده کارایی این رویکرد درمانی است. در این تحقیقات، کارایی رویکرد شناخت ـ رفتار درمانگری و گروه کنترل مقایسه شده است (سرودی وهمکاران، 2008 ). در سالهای اخیر این نوع درمان پیشرفت زیادی کرده است و روش هایی ایجاد شده است که به نحو وسیعی در درمان افسردگی، اضطراب، ترس، درد و اعتیاد کارایی دارد. نتایج پژوهش مک گاورن (2009) نیز در مورد میزان بهبودی اعتیاد به مواد مخدر نشان می دهد که از بین انواع مدلهای مختلف درمان، روش شناختی ـ رفتاری از بیشترین میزان تأثیر برخوردار بوده است.

تحقیق حاضر به طور کلی بر آن است که تأثیر رویکرد شناختی رفتاری گروهی بر بهبود علائم افسردگی بیماران وابسته به مواد افیونی و همچنین افزایش سلامت عمومی این بیماران را در درازمدت بررسی کند. در ضمن این رویکرد چه تأثیری در مولفه های سلامت عمومی (اختلال در کنش اجتماعی، نشانه های اجتماعی، علائم اضطراب و علائم افسردگی) میتواند داشته باشد. اما در مورد اثربخشی شناختی ـ رفتاری بر معتادین مواد افیونی تناقضاتی از نتایج تحقیقات گذشته وجود دارد. در تحقیقی از مومنی (1392) نتایج نشان داده که این رویکرد درمانی در مرحله پس آزمون و پیگیری اثربخشی چندانی بر بهبود روابط اجتماعی معتادان مواد افیونی نداشته است.

این در حالی است که پرینس (2009) در تحقیقی نشان میدهد که این روش درمانی در بهبود وضعیت روانی اجتماعی معتادین نقش مهمی دارد. با توجه به این تناقضات و ابهامات موجود در مورد تأثیر گذاری بلندمدت یا کوتاه مدت این شیوه درمانی و اینکه این شیوه درمان به چه میزان میتواند روی سلامت عمومی بیماران و مولفه های آن تأثیر بگذارد سؤالاتی در این بین پیش می آید مبنی بر اینکه:

 آیا این شیوه درمانی میتواند تأثیر قابل توجه ای روی عملکرد بین فردی و کیفیت زندگی این بیماران در درازمدت بگذارد؟ آیا این میزان تأثیرگذاری اثرات بلند مدت و بادوامی  بر بیماران میگذارد یا فقط اثرات کوتاه مدت میگذارد؟ آیا این شیوه درمانی میتواند اثرات مفید و مثبتی روی فرد گذارد یا اینکه نه فقط اثرات منفی اعتیاد را به نحوی میتواند فقط کاهش دهد؟ و در نهایت با توجه به تحقیقات اندکی که در مورد اثربخشی این شیوه درمانی بر سلامت عمومی معتادین در ایران انجام شده، تحقیق حاضر به تعیین میزان اثربخشی گروه درمانی شناختی _ رفتاری بر سلامت عمومی بیماران وابسته به مواد افیونی در درازمدت پرداخته است.

3-1 اهمیت و ضرورت تحقیق

جهان در حال حاضر با بحران مواد مخدر به عنوان یک تهدید جدی مواجه است و اهمیت آن به حدی است که به عنوان یکی از چهار بحران عمده جهانی موجود در کنار تهدید اتمی، آلودگی محیط زیست و فقر مورد توجه قرار گرفته است. این آمار بر طبق آمار رسمی در حدود 200 میلیون نفر یا به عبارتی 5 درصد کل جمعیت عمومی در دنیا را وابسته یا سوء مصرف کننده مواد ساخته است (سازمان جهانی مبارزه با مواد مخدر، 2005). که از این میزان در حدود 190 میلیون نفر فقط به مواد افیونی اعتیاد دارند. رقم افراد معتاد به این ماده در ایران تقریبا 2 میلیون نفر میباشد (ممتازی، 1384).

از این رو هزینه های هنگفتی در سراسر جهان و در ایران که در مسیر انتقال مواد مخدر میباشد صرف مبارزه با قاچاق و مصرف مواد مخدر میشود. کشور ما دارای مرزی مشترک به طول 1925 کیلومتر مربع با دو کشور بزرگ تولید کننده مواد مخدر یعنی افغانستان و پاکستان است. این هم مرز بودن باعث شده ایران نه تنها به عنوان یکی از مسیرهای اصلی عبور مواد مخدر مطرح شود بلکه خود نیز به بازار مناسبی برای

 مصرف مواد مخدر تبدیل شود (خدایاری فرد، شهابی، اکبری زردخانه، 1388).

از آنجا که در کشور ما کوشش همواره در راستای کاهش عرضه مواد افیونی بوده و کمتر به کاهش تقاضا توجه شده است امروزه مبارزه فرهنگی با اعتیاد و کاهش تقاضا در اولویت قرار گرفته است (مهریار وجزایری، 1384).

در جهان امروز اعتیاد پدیده ای است که ابعاد روانی، زیستی و اجتماعی زندگی بسیاری از انسانها را تحت تاثیر قرار داده است. مصرف طولانی مدت مواد مخدر با ایجاد اعتیاد، موجب تاثیر سوء در وضعیت اقتصادی و اجتماعی شخص مصرف کننده میگردد (وراگ،1999؛ به نقل از گودرزی، 1388).

در سراسر دنیا میلیاردها دلار صرف خرید و مصرف مواد مخدر میشود اما بیشتر از این مقدار هزینه صرف مبارزه با مواد مخدر و درمان آن میشود. افراد معتاد به علل مختلف هیچگونه کارآمدی برای خود و جامعه ندارند. علاوه بر این نه تنها خود، بلکه خانواده آنها نیز درگیر پیامدهای جسمی، روانی، اجتماعی و اقتصادی اعتیاد آنها میشود (پورلسون و کامینر،2008).

اعتیاد به صورت مستقیم و غیر مستقیم از طریق وابسته نمودن فرد به مصرف مواد مخدر، تزلزل بنیادهای اخلاقی را در پی دارد که از جمله این پیامدها افزایش جرم، جنایت و خشونت میباشد. همچنین یافته ها نشان میدهد که مقدار زیادی از وقت دادگاه ها به این افراد اختصاص داده میشود. بررسی در ایران نشان داد که هر ماه صد نفر بخاطر مصرف مواد مخدر جان خود را از دست داده و سی و پنج درصد از افرادی که تقاضای طلاق داده اند بخاطر اعتیاد همسرانشان بوده است (ممتازی، 1385).

با توجه به پیامدهای اعتیاد، به نظر میرسد که برای حل این مشکل و درمان آن بایستی مداخله ای همه جانبه صورت گیرد چرا که علت اعتیاد چند بعدی بوده و بنابراین درمان آن نیز بایستی با تکیه بر ابعاد مختلف صورت گیرد. لذا علاوه بر درمانهای دارویی بایستی مداخلات روانشناختی ویژه ای نیز صورت گیرد. با توجه به آنکه اشتیاق هسته اصلی عود بوده و پدیده ای است که ابعاد روانشناختی وسیعی دارد لذا در طرح درمان اختلالات سوء مصرف مواد بایستی توجه ویژه ای به علل روانشناختی زمینه ساز آن شود که از میان درمانهای روانشناختی موجود درمان شناختی رفتاری بیشترین اثربخشی را داشته است.

 درمورد ضرورت این رویکرد درمانی پژوهش های زیادی انجام شده که برخی بر اثربخشی آن صحه گذاشته اند و برخی هم به اثرات چندان اثربخشی دست نیافته اند. مک هاگ، هیرون و اتو (2010) نشان داده اند که تکنیکهای شناختی ـ رفتاری نقش مهمی در مدیریت اضطراب و افسردگی و رابطه با اطرافیان بیمار داشته و باعث افزایش رضایت فرد از زندگی میشود.

در تحقیق دیگری نتایج پژوهش زابران (2009) نشان میدهد که مداخلات روانشناختی در بهبود وضعیت روانی اجتماعی بیماران نقش مهمی دارد. اما نتیجه تحقیق (مومنی، مشتاق، پورشهباز، 1392) نشان میدهد که گروه درمانی شناختی رفتاری بر بهبود روابط اجتماعی معتادین به مواد افیونی در مرحله پس آزمون و پیگیری اثربخشی چندانی نداشته است. نتایج پژوهش (شریعتی و همکاران،1392) بیانگر آن است که درمان شناختی ـ رفتاری و درمان مبتنی بر بهبود کیفیت زندگی در مرحله پس آزمون به طور معنی داری نمره خودکارآمدی معتادین به مواد افیونی را افزایش میدهند اما اثربخشی درمان مبتنی بر بهبود کیفیت زندگی بر خودکارآمدی معتادین در مرحله پیگیری بیشتر بود.

 در واقع این رویکرد میتواند روی کارکردهای اجتماعی و روابط میان فردی بیمار با خانواده و جامعه تأثیر مثبت گذارد و عملا شادی و نشاط را دوباره به خانواده ها بازگرداند. نتایج حاصل را میتوان در مراکز ترک اعتیاد به صورت گروهی انجام داد.  

:

انگیزه­ها نیروهای محرکی هستند که در موجود زنده، حالتی از نشاط و فعالیت را بر می­انگیزند.انگیزه‌ها عامل بروز رفتار هستند و او را به سوی هدف یا هدفهای مشخصی راهنمایی می­ کنند. آنها، وظایف ضروری و مهمی برای موجود زنده انجام می­دهند. انگیزش به معنای وسیع و تحت عنوان علت یا چرایی رفتار،تمامی روانشناسی را در بر می­گیرد(خداپناهی، 1385: 19).

انگیزه پیشرفت تحصیلی به عنوان یکی از انگیزه­های روانی است. انسان خواهان پیشرفت و ترقی در تمام ابعاد زندگی می­باشد، یکی از این پیشرفت­ها که خود نیز می ­تواند زمینه­ ساز پیشرفت­های دیگر باشد پیشرفت تحصیلی به عنوان ملاک ارزیابی و گزینش افراد در مراحل مختلف شغل و رشته تحصیلی می­باشد. از مهمترین عواملی که می ­تواند در یادگیری توأم با موفقیت یادگیرنده نقش داشته باشد، انگیزه پیشرفت تحصیلی است. دانش ­آموزان با باورهای انگیزشی مثبت، همچون حفظ اهداف درونی برای یادگیری و نیاز به پیشرفت تحصیلی بالا، بیشتر از دانش ­آموزان دارای باورهای انگیزشی پایین در پردازش عمیق، بسط و سازماندهی تکالیف، درگیر می­شوند. انگیزش درونی یکی از تعیین­کننده های گرایش به مطالعه و یادگیری است و ترس از شکست در افراد با انگیزه درونی پایین، دیده شده است ( قربانی، 1386: 1). سازگاری اجتماعی یک سازه کلان است که دسته ای از مؤلفه های خاص را در بر می­گیرد که روی هم رفته عمکرد تحصیلی مطلوب را پیش بینی می­ کنند (والز و لیتل، 2005). عوامل گوناگونی از جمله عوامل تحصیلی، رفتاری و اجتماعی به منظور تشکیل الگوهای سازگاری، با هم و به عنوان یک نظام یکپارچه عمل می­ کنند و بر هم تاثیر متقابل دارند. انواع انگیزه های درونی و بیرونی اثر متفاوتی بر عملکرد تحصیلی و سازگاری اجتماعی دارد. در این میان انگیزش درونی می تواند نقش تسهیل گرانه­ای را در سازگاری اجتماعی داشته باشد و انگیزش بیرونی اثر مخربی بر سازگاری اجتماعی خواهد داشت (ملنیک و همکاران، 2008).

1-2- بیان مسأله:

در نظام آموزشی ایران، ملاک قضاوت و ارزیابی موفقیت و عدم موفقیت همه ارکان آموزشی از جمله رویکرد کلی نظام، گروه آموزش دهندگان، سیستم مدیریت و دانش ­آموزان در قالب متغیر عملکرد تحصیلی نمود پیدا می­ کند. بنا بر این همه دست اندر کاران آموزش همواره در تلاش برای رسیدن به مولفه­ها و فرایندهایی هستند که عملکرد تحصیلی دانش ­آموزان را بهبود بخشند. عملکرد تحصیلی به عنوان نمود عینی نتیجه و برآیند همه فعالیت­های آموزشی، به جنبه­ های قابل مشاهده یادگیری اشاره می­ کند. عملکرد همان محصول یادگیری است و ما با مشاهده تغییرات حاصل در عملکرد شخص استنباط می­کنیم که در او یادگیری اتفاق افتاده است. عملکرد تحصیلی، همان نتایج عملکردی است که نشان می­دهد یک دانش ­آموز تا چه حد به اهداف خاص مورد نظر در فعالیت­های آموزشی رسیده است (وولفولک، 2007).  

نتایج پژوهش­های کوپر نشان داده که علاوه بر ساختار و محتوای آموزشی کلاس، عوامل گوناگونی از جمله سلامت روان، توانایی­های شناختی، عوامل انگیزشی، هیجان­ها و ویژگی­های فردی و خانوادگی نقش عمده­ای در سطح عملکرد تحصیلی دانش ­آموزان دارند (پاشایی و همکاران، 1388).

گیج و برلاینر (1996)، انگیزه را به موتور یا فرمان اتومبیل تشبیه می­ کنند که شخص را برای رسیدن به هدف خاصی وادار به فعالیت می­ کند (ظهیری ناو و رجبی، 1388: 70). انگیزه تحصیلی، انگیزه روانشناختی فراگیری است که با اثرگذاری بر انواع مختلف فعالیت­های تحصیلی به تمایل فرد برای رسیدن به هدف­های تحصیلی اشاره دارد. این سازه با حصول آگاهی از چگونگی تأثیر فرایند­های شناختی–انگیزشی شخص روی فعالیت­هایی که برای پیشرفت تحصیلی وی اهمیت دارند، برآورد می­ شود (شهنی ییلاق و همکاران، 1384: 48 ).

در نظام طبقه ­بندی دسی، شوارتز و رایان (1985 )، افراد، در سه نوع جهت­گیری انگیزشی قرار می­­گیرند: افراد با جهت­گیری انگیزشی بیرونی، افراد با جهت­گیری انگیزشی درونی و افراد بدون انگیزه(بحرانی، 1384: 105). افرادی که دارای انگیزش درونی هستند، برای خود اهدافی تعیین می­ کنند و در جهت رسیدن به آن می­کوشند. در واقع اگر آنان احساس کنند که در انجام فعالیت­های مورد علاقه خود، در فشار هستند؛ سطح انگیزش یا علاقه درونی آن ها کاهش می­یابد. افراد با انگیزش بیرونی به جای تمرکز بر تکلیف و احساس رضایت، با انجام خوب آن، در انتظار نوعی پاداش یا تنبیه اجتماعی هستند. افراد بدون انگیزه، مانند افرادی که دارای انگیزش بیرونی هستند خود را شایسته نمی­دانند. این افراد، در مقایسه با همسالان خود که دارای انگیزش بیرونی هستند، بعد از مدت­ها تلاش برای انجام تکلیف و صرف انرژی و وقت، آن را رها می­ کنند. ادراک شایستگی و کنترل در آنان، چنان پایین است که در موقعیت­ها احساس درماندگی می­ کنند.کوشش برای این افراد یک عمل بی­فایده است. آنان موفقیت و شکست­های خود را نتیجه عوامل بیرونی و کنترل ناپذیر می­دانند (دسی، اسکوارتز، شین من، و رایان: 1981، به نقل از بحرانی، 1384: 105).

علاوه بر انگیزش که تا حد زیادی ناظر بر عوامل فردی یادگیری است، یادگیری در محیط و در کنش با دیگران انجام می­ شود. هر انسانی آگاهانه یا ناآگاهانه می­کوشد تا نیازهای متنوع و گاه متناقضش را در محیط زندگی خود برآورده کند، و از آنجا که باید نیازهای خود را در قالب ساخت اجتماعی برآورده کند، سازگاری او لاجرم سازگاری اجتماعی است (والی پور، 1360، به نقل از مظاهری و افشار، 1388).

سازگاری اجتماعی به عنوان مهمترین نشانه سلامت روان از مباحثی است که در دهه­های اخیر توجه بسیاری از جامعه­شناسان، روان­شناسان و به ­ویژه مربیان را به خود جلب کرده است (نظیری، 1381، به نقل از مظاهری و همکاران، 1385 :17). از دیدگاه انجمن روانشناسی آمریکا سازگاری اجتماعی هماهنگ ساختن رفتار به منظور برآورده ساختن نیازهای محیطی است که غالباً مستلزم تکانه­ها،

 هیجانات یا نگرش­ها می­باشد (حجاری و همکاران، 1385: 52). گودشتاین و لانیون(1995، به نقل از خوش کنش و همکاران، 1389) سازگاری را فرایند پیوسته­ای تعریف کرده ­اند که در آن، تجارب یادگیری اجتماعی شخص توانایی و مهارت­ هایی را فراهم می­سازد که از آن طریق می­توان به ارضای نیاز­ها پرداخت.

پژوهشهای متعددی در نظام­های آموزشی مختلف انجام شده است و به صورت تجربی نیز رابطه و اثر مثبت و معنادار عوامل انگیزشی و سازگاری اجتماعی را با عملکرد تحصیلی نشان داده است. این در حالی است که در نظام آموزشی ایران و به ویژه در شهر ابرکوه، پژوهشی که به طور خاص و با روش علمی رابطه این متغیرها را بررسی کرده باشد، انجام نشده است. لذا در این تحقیق، رابطه عوامل انگیزش تحصیلی و سازگاری اجتماعی با عملکرد تحصیلی در دوره متوسطه به عنوان یک نیاز اساسی در برنامه ریزی­های آموزشی  بررسی شد.

1-3- اهمیت و ضرورت پژوهش:

انگیزه­ها نیرویی قوی در فرایند یاددهی-یادگیری هستند، به طوری­که حتی غنی­ترین و بهترین برنامه ­های کارآموزی و آموزش سازماندهی شده نیز در صورت فقدان انگیزه در فراگیران، سودمند نخواهند بود. یکی از مهم­ترین مسایل تأثیرگذار بر پیشرفت تحصیلی دانش ­آموزان انگیزه می­باشد. انگیزه تحصیلی یکی از ملزومات یادگیری به حساب می ­آید و چیزی است که به رفتار شدت و جهت می­بخشد و در حفظ تداوم آن به یادگیرنده کمک می­ کند. در واقع انگیزه آن چیزی است که به یادگیرنده انرژی می­دهد و فعالیت­های او را هدایت می­ کند. از آنجا که انگیزه تحصیلی مستقیماً با میزان یادگیری و پیشرفت تحصیلی یادگیرندگان در ارتباط است، لازم است برای ایجاد یک نظام آموزشی موفق و پویا به این امر مهم توجه بیشتری شود. کم توجهی نسبت به مشکلات دانش ­آموزان بی­گمان سبب تراکم و گره خوردن مشکلات با یکدیگر و به وجود آمدن نابسامانی­های روحی و آموزشی مختلف برای آنان خواهد شد. چنین غفلت­هایی از یک طرف باعث اتلاف منابع انسانی و از طرف دیگر باعث افت کیفیت نیروی انسانی می­ شود. متاًسفانه یکی از مشکلات شایع نظام­های آموزشی در بسیاری از کشورها، پایین بودن سطح انگیزه تحصیلی در بین یادگیرندگان می­باشد که سالانه زیان­های علمی، فرهنگی و اقتصادی زیادی را متوجه دولت­ها و خانواده­ها می­ کند و نظام آموزشی کشورها را با افت تحصیلی مواجه می­سازد(رمضانی و افشار، 1389: 12).

انگیزش نمی ­تواند از چارچوب اجتماعی که آن را احاطه کرده است جدا شود. در درون هر جامعه، یک سری ارزش­های اجتماعی و اهداف فرهنگی وجود دارد که باید در نظر گرفته شود. افراد آدمی فقط با غذا و آب زندگی نمی­ کنند، بلکه انگیزه­هایی وجود دارند که شرایط اجتماعی و فرهنگی موجب بروز آن می­ شود. همچنین، انگیزش، در ارتباط با ارزش­های دیگران تغییر می­ کند. به عنوان مثال تحقیقات نشان می­دهد که یادگیری به­وسیله همکاری با یادگیرنده تسهیل می­ شود (دریسکول،308:1993). ارتباط در کلاس درس، خواه شناختی و یا عاطفی باشد، انتقال دهنده یافته­ ها از فردی به فرد دیگر و از یک گروه به گروه دیگر است. به عنوان مثال، نگرشی که فرد دارد یا ادراکات شخصی او در انگیزه او تاثیر می­گذارد. رابطه بین انگیزش و پیامدهای مربوط به مدرسه مانند عملکرد تحصیلی و بهزیستی تحصیلی به خوبی جای خود را در تحقیقات آموزش و پرورش باز کرده است (دسی و رایان، 2000، به نقل از والز و لیتل، 2005).

انگیزش افراد در موقعیت­های تحصیلی پاسخ­ها، تمایلات و کنش­های آنها را تحت­تأثیر قرار می­دهد. این سازه نقش مهمی در تعلیم و تربیت دارد. به عبارت دیگر، افرادی که انگیزش درونی دارند، از سازگاری اجتماعی برخوردارند و برای موفقیت تحصیلی تلاش می­ کنند و بر این باورند که با سعی و کوشش خود می­توانند موفق گردند. با توجه به این مسائل، معلمان با شناخت انگیزش دانش ­آموزان می­توانند در زندگی اجتماعی افراد نیز تاثیرگذار باشند. تحقیقات نشان داده­اند که انگیزش با سطح فعالیت افراد در موقعیت­های یادگیری ارتباط دارد (پینتریچ،2000).

1-4- متغیرهای اساسی پژوهش

متغیر پیشبین اول: انگیزش تحصیلی (درونی، بیرونی و بی­انگیزه­گی)

متغیر پیشبین دوم: سازگاری اجتماعی

متغیرهای تعدیل کننده:جنسیت، رشته تحصیلی

متغیر کنترل: مقطع تحصیلی، شهر محل سکونت و پایه تحصیلی

متغیر وابسته یا ملاک: عملکرد تحصیلی

1-5- اهداف پژوهش

1-5-1- هدف کلی

هدف اصلی این پژوهش، بررسی رابطه انگیزش تحصیلی وسازگاری اجتماعی با عملکرد تحصیلی دردانش ­آموزان پایه سوم دبیرستان شهرستان ابرکوهدر سال تحصیلی 93-1392میباشد

1-5-2- اهداف جزیی تحقیق

با توجه به هدف کلی فوق، اهداف جزیی زیر تدوین شده است:

الف- بررسی رابطه انگیزش تحصیلی و سازگاری اجتماعی دانش ­آموزان

ب-پیش ­بینی عملکرد تحصیلی دانش ­آموزان توسط متغیرهای انگیزش تحصیلی و سازگاری اجتماعی

پ- مقایسه انگیزش تحصیلی دانش ­آموزان دختر و پسر رشته­های علوم انسانی، علوم تجربی و ریاضی-فیزیک

ت- مقایسه سازگاری اجتماعی دانش ­آموزان دختر و پسر رشته­های علوم انسانی، علوم تجربی و ریاضی-فیزیک

ث- مقایسه عملکرد تحصیلی دانش ­آموزان دختر و پسر رشته­های علوم انسانی، علوم تجربی و ریاضی-فیزیک

1-6- فرضیات پژوهش

1. بین انگیزش تحصیلی و سازگاری اجتماعی در دانش ­آموزان پایه سوم دبیرستان شهرستان ابرکوه رابطه وجود دارد.

1. عملکرد تحصیلی دانش ­آموزان پایه سوم دبیرستان شهرستان ابرکوه توسط متغیرهای انگیزش تحصیلی و سازگاری اجتماعی پیش ­بینی می­ شود.

1. بین انگیزش تحصیلی دانش ­آموزان دختر و پسر رشته­های علوم انسانی، علوم تجربی و ریاضی-فیزیک پایه سوم دبیرستان شهرستان ابرکوه تفاوت معنادار وجود دارد.

1. بین سازگاری اجتماعی دانش ­آموزان دختر و پسر رشته­های علوم انسانی، علوم تجربی و ریاضی-فیزیک پایه سوم دبیرستان شهرستان ابرکوه تفاوت معنادار وجود دارد.

1. بین عملکرد تحصیلی دانش ­آموزان دختر و پسر رشته­های علوم انسانی، علوم تجربی و ریاضی-فیزیک پایه سوم دبیرستان شهرستان ابرکوه تفاوت معنادار وجود دارد.

1-7- تعاریف مفهومی و عملیاتی متغیرها:

انگیزش تحصیلی(درونی، بیرونی و بدون انگیزه):

تعریف مفهومی: انگیزش نیروی ایجاد کننده و هدایت کننده رفتار است و عامل کلی مولد رفتار می­باشد. از لحاظ پرورشی، هم هدف است و هم وسیله، انگیزش به­صورت آمادگی روانی یک پیش نیاز یادگیری به حساب می­آید(سیف، 1388: 230). انگیزش هنگامی وسیله انگاشته می­ شود که مانند هوش یا هر وسیله آموزشی دیگر در کسب مهارت و معلوماتی که مطلوب ماست به شاگرد یاری دهد. شاگردی که انگیزه یادگیری ندارد، کمتر در فعالیت­های درسی شرکت می­ کند، کمتر می­آموزد، زودتر خسته می­ شود و در کلاس هم دردسر تولید می­ کند (پارسا، 1381: 177 و 176). انگیزش تحصیلی مدنظر در پژوهش حاضر شامل سه مقیاس انگیزش درونی، انگیزش بیرونی و بی­انگیزه­گی می­باشد.

تعریف عملیاتی: نمره فرد در آزمون انگیزش تحصیلی والراند و همکارانشAMS نشان­دهنده نوع انگیزش دانش ­آموزان است، که دامنه نمره آن بین 28 تا 196 می­باشد.

­ی انگلیسی…………………………………………………..80

بیان مسئله

مولتیپلس اسکلروزیس(ام.اس) یک بیماری وابسته به سیستم ایمنی با علل ناشناخته است و یکی از مهم­ترین بیماری­های ناتوان کننده­ نورولوژیک در بالغین خصوصاً جوانان است که بخش میلین سیستم اعصاب مرکزی در آن درگیر و تخریب می­ شود. این بیماری درمان قطعی ندارد و برای بسیاری از مبتلایان به این بیماری کنار آمدن با تغییرات و محدودیت­های مزمن این بیماری از خود آن دشوارتر است. انجام این کار دشوار بدون کمک اطرافیان و خانواده تقریباً غیرممکن است (مظاهری و همکاران، 1387).

هنگامی­که بیمار یا خانواده­ی او از بروز بیماری ام. اس. مطلع می­شوند، اولین واکنش آنان وحشت و سردرگمی است. تلاش برای تأمین داروهای خارجی، ایستادن در صف­های داروخانه برای گرفتن دارو، کاغذبازی­های بیش از حد مربوط به تشکیل پرونده­ی بیماران خاص برای استفاده از داروها، هزینه­ های ماهانه مربوط به تهیه داروها، هزینه­ های مربوط به عوارض جانبی بیماری مانند افسردگی یا مشکلات حرکتی و مشکلات مربوط به هزینه­ های پرستار در مراحل پیشرفته­ی بیماری از جمله مشکلات خانواده­های مبتلایان به ام. اس. به شمار می­رود. مشکلاتی که در کنار درد و رنج بیمار باید آنها را تحمل کنند. مشکلاتی که گاه بیش از خود فرد بیمار، خانواده وی را تحت تأثیر منفی قرار می­دهد (حقیقت و همکاران، 1391).

اعضای خانواده­ی بیماران مبتلا به ام. اس. می­بایست با این بیماری و تغییراتی که ممکن است به وجود بیاید کنار بیایند. این اعضاء مانند سایر افراد، در تیپ­های مختلف شخصیتی قابل دسته­بندی هستند و بر این اساس نحوه کنار آمدن آنها با شرایط خاص بیماری متفاوت است. در یک تقسیم ­بندی ویژگی­های شخصیتی را به دو دسته­ی A و B تقسیم کرده ­اند. تیپ A و B ازجمله ویژگی­های عمده­ی شخصیتی هستند که بر رفتار انسان اثر می­گذارند. الگوی رفتاری A و B را در دهه­ 1950 میلادی دو پزشک متخصص به نام فریدمن و روزنمن (1974) شناسایی کردند. الگوی رفتاری تیپ A با تلاش­ های پیشرفت رقابتی، فوریت زمان و خصومتی که به راحتی برانگیخته می­ شود مشخص شده است. از سایر ویژگی­های افراد تیپ A، می­توان سخت کوشی، استرسی و ناشکیبا بودن با دیگران را نام برد. افراد تیپ B، برخلاف افراد تیپ A رفتار می­ کنند. آنها کمتر خشمگین می­شوند و حتی به هنگام خشم، موقعیت را با واقع­بینی بیشتری می­پذیرند و در موقعیت­های بحرانی شکیبایی بیشتری از خود نشان می­دهند.

نظریه سیستم­ها نخست به عنوان یک چهارچوب علمی در قرن بیستم معرفی گردید. آثار بیتسون و جكسون از نخستین تحقیقاتی بودند كه از نظریه سیستم­ها برای مطالعه­ خانواده بهره بردند. مطالعات این افراد با بررسی كاركرد خانواده­های دارای افراد بیمار ذهنی آغاز شد (اسدورف، سولوین، 2007). بوئن از دیگر بزرگان رویکرد سیستمیک است. بنا به دیدگاه سیستمی بوئن این ماهیت خانواده است كه اعضای آن به شدت به لحاظ عاطفی به هم وابسته هستند و به نظر می­رسد افراد زیر پوست مشابهی زندگی می­كنند؛ در این سیستم “من” تجلی خانواده است (بوئن، 1978). در تئوری سیستمی بوئن تمامی نشانه­ها مانند بیماری­های روانی، بیماری­های جسمی، سوء مصرف مواد و مشکلات اجتماعی با شکست در انطباق با سیستم، خود متمایزسازی اندک و مبالغه در فرایند عاطفی، ارتباط مثبتی دارد (هراس، 2008). به بیانی دیگر، سطح تمایزیافتگی اشاره به توانایی ایجاد تعادل بین نیروهای عقلی و فرایندهای عاطفی در سطح درون روانی و ایجاد تعادل بین حفظ فردیت همراه با تجربه­ی صمیمیت در سطح بین فردی می­ کند (فریدلندر، 1998). بر این اساس می­توان افراد تمایزیافته و تمایزنایافته را با ویژگی­های زیر مشخص کرد: افراد تمایز نایافته در برابر رفتار دیگران واکنش عاطفی نشان می­دهند، بخش عمده­ی انرژی­شان را صرف تجربه، بیان و تشدید عواطف­شان می­ کنند. درمقابل، افراد تمایزیافته ممکن است عواطف شدیدی را تجربه کنند، اما توسط این عواطف تحلیل نمی­روند و واکنش این دسته از افراد کنترل شده است؛ زمانی­که تجربه­های درونی یا تعاملات بین فردی بسیار تنش­زا باشد، افراد تمایزنایافته از دیگران فاصله­ی عاطفی می­گیرند؛ درحالی­که افراد تمایزیافته ضرورتی احساس نمی­ کنند که از لحاظ عاطفی از دیگران جدا شوند. این گونه افراد از هویتی محکم برخوردارند؛ افراد تمایزنایافته روی هم­رفته در روابط صمیمانه با دیگران ادغام می­شوند؛ درحالی­که افرادی که به خوبی تمایزیافته­اند قادرند خود تعریف شده­شان را حفظ کنند؛ تمایز در توانایی ابراز “موضع من” نمود می­یابد. افراد تمایزنایافته از نظر عاطفی به دیگران وابسته­اند، به دشواری می­توانند برای خودشان فکر، احساس و عمل کنند؛ اما افراد تمایزیافته ذاتاً خود رهبرند، افکار و احساسات خاص خودشان را دارند و اجباری در وفق دادن خود با انتظارات دیگران ندارند (فریدلندر، 2000).

یکی از ویژگی­های خانواده­های سالم، کمک به اعضای خود در جهت تمایزیافتگی است. به این معنا که افراد خانواده یاد بگیرند کارکرد عقلانی و احساسی خود را از اعضای خانواده تفکیک دهند. افراد با تمایزیافتگی بالا به هیجانات خود آگاهی دارند و قادر به سنجش متفکرانه­ی موقعیت هستند. این افراد توانایی رشد “خود مستقل” را دارند و می­توانند در روابط عمیق، آرامش و راحتی خود را حفظ کنند و بنابراین از هم­جوشی عاطفی و یا جدایی عاطفی برای تعدیل تنش­های درونی خود اجتناب می­ کنند، در حالی­که افراد کمتر تمایزیافته به هم­جوشی با دیگران متمایل می­شوند و به این ترتیب با جدایی از افراد مهم زندگی از پا در می­آیند و یا به جدایی عاطفی تن می­دهند، بنابراین هنگام مواجه شدن با صمیمیت عاطفی واکنشی اضطرابی نشان می­ دهند (دندی، 2004؛ به نقل از محسنیان؛ کرملو و گنجوی، 1386). مفهوم تمایزیافتگی یکی از مفاهیم اساسی تئوری بوئن است که به توانایی صمیمیت با دیگران و در عین حال استقلال از دیگران اشاره دارد (کلور، 2009).

مسأله­ اصلی مورد بررسی در این پژوهش پاسخگویی به این پرسش است که چه رابطه­ای بین سطح تمایزیافتگی و تیپ­های شخصیتی A و B در افراد خانواده­ی مبتلایان به بیماری ام. اس. وجود دارد. مسأله­ مورد بحث دیگر این است که با فرض بر این که یک تیپ شخصیتی خاص فرد را در سطح تمایزیافتگی پایین قرار می­دهد آیا این سطح تمایزیافتگی به فرد اجازه­ی عملکرد مناسب به هنگام مواجه شدن با بیماری ام. اس. یکی از اعضای خانواده­اش را می­دهد یا خیر؟

ضرورت و اهمیت تحقیق

روانشناسی بر خلاف مشاوره، تاکنون بر بیماری بیشتر از سلامت، بر ترس بیشتر از شهامت و بر پرخاشگری بیشتر از عشق تکیه داشته است. به عبارتی روانشناسان چندان علاقه­مند به کمک به مردم برای شادتر بودن، نوع دوست­تر بودن و. . . نبوده ­اند. این در حالی است که نیاز به سلامت و بهداشت روان و تلاش جهت نیل به آن از گذشته در نظر نوع انسان بوده است. بنابراین یک دستورالعمل جدید که روانشناسان می­توانند فعالیت­های خود را در قالب آن گسترش دهند کمک به فهم زیرساخت­ها و تعیین کننده­ های اساسی کیفیت زندگی است تا بر اساس آن بتوانند جهت داشتن کار مناسب، ازدواج موفق، تفریحات سالم و روابط اجتماعی بهتر به مردم کمک کنند (رحیمی، 1386).

مولتیپل اسکلروزیس یک بیماری مزمن است، که زندگی فرد و خانواده­ی وی را به شدت تحت تأثیر قرار می­دهد و به روش­های مختلفی در سبک زندگی اختلال ایجاد می­ کند و همچنین به دلیل این که در سنین کارآمدی زندگی، افراد را مبتلا می­ کند، از نظر درآمد اقتصادی، نگرانی آشکاری را برای فرد بوجود می­آورد. بر این اساس و با توجه به مزمن بودن تبعات این بیماری بررسی خصوصیات روانی- شخصیتی

 افراد مبتلا به این بیماری که می ­تواند در تعاملات و نحوه عملکردشان تأثیر داشته باشد، از اهمیت ویژه­ای برخوردار است (فلمینگ و پولاک، 2005).

از طرفی خانواده به عنوان اساسی­ترین واحد جامعه بنیان­گذار سلامت فیزیکی، فرهنگی، معنوی، روانی و اجتماعی اعضای آن است. نوع تعاملی که نظام خانواده با فرد مبتلا به یک بیماری برقرار می­ کند، تعیین­کننده میزان سلامت روان آن فرد خواهد بود. خانواده اولین سد دفاعی و محکم­ترین نقطه اتکاء برای رفاه اعضاء خود می­باشد. هنگامی­که یک عضو از آن بیمار می­ شود مثل این است که همه­ی اعضاء آن خانواده به بیماری مبتلا شده ­اند. افراد درگیر ممکن است به مدت طولانی قادر به شرکت در فعالیت­هایی که قبلاً از آن لذت می­بردند نباشند و این امر غالباً پویایی و تحرک خانواده را تغییر می­دهد. البته واکنش­ها نسبت به بیماری از خانواده­ای به خانواده­ی دیگر متفاوت است. همانطور که هر خانواده روش منحصر به­فردی در زندگی دارد. سطح تمایزیافتگی فرد نشان می­دهد که این فرد تا چه حد قادر به جداسازی فکر از احساس است و تا چه حد توانایی مقاومت در مقابل احساسات ناگهانی را دارد (نیکولز، 2001). به عبارت دیگر فرد تا چه حد قادر است از بروز رفتارهایی که به طور خودکار از هیجان ناشی می­ شود اجتناب کند (بوئن، 1978). تمایزیافتگی یکی از زمینه ­های لازم جهت سازگاری ارتباطی و روان­شناختی می­باشد (بوئن، 1978). این تمایزیافتگی در اعضای خانواده­ای که یکی از افراد آن مبتلا به بیماری­ست بسیار حائز اهمیت می­باشد چرا که کمک می­ کند تا افراد در عین حفظ دلبستگی خود با فرد بیمار، فردیت خود را حفظ کرده و دچار تنش نشوند. همچنین بسیاری از افراد مبتلا، به علت علائم بیماری مانند خستگی، ناتوانی در انجام فعالیت و اختلال شناختی کار خود را از دست می­ دهند که این مسأله اثر زیادی بر روی درآمد خانواده و همچنین اعتماد به نفس فرد دارد. با توجه به آنچه گفته شد در بررسی تبعات روانشناختی بیماری ام. اس نباید توجه را به خود فرد معطوف نموده و از نگاه گسترده به خانواده و اثرات بر دیگر اعضاء غفلت نمود (علیمحمدی و همکاران،1390).

دیگر ویژگی شخصیتی که می ­تواند در چگونگی کنار آمدن با فشارهای روانی نقش عمده­ای را ایفا می­ کنند، تیپ­های شخصیتی هستند. به نظر بسیاری ازپژوهشگران افراد تیپ A، معمولاً برای خود استرس ایجاد می­ کنند. آنها افرادی رقابت کننده، منظم، حساس نسبت به زمان، کم حوصله و پرخاشگر هستند و رضایت درونی کمتری دارند. افراد تیپ B، نسبت به افراد تیپ A، آرامش بیشتری دارند، بیشتر به کیفیت زندگی اهمیت می­دهند، کمتر جاه طلب و بی حوصله هستند و با احتیاط حرکت می­ کنند (فونتانا، 1990). چنان­که کوپر (1988) بیان می­ کند ویژگی­های شخصیتی، سبک رفتار فرد را مشخص می­ کنند. به همین جهت می­توان با شناخت پیامدهای تیپ­های شخصیتی، سطح اول از برنامه ­های پیشگیرانه سلامت روان، یعنی شناسایی افراد در معرض خطر را برآورده کرده و آنان را تحت برنامه ­های حمایتی روانشناختی بیشتری قرار داد.

امروزه محققین بنا به دیدگاه سیستمی معتقدند که خانواده می‌تواند موجب انواع بیماری‌های روانی تنی اعضاء گردد و عامل اصلی بروز اختلال در زندگی زناشویی فرزندان خود باشد. «موضوعات ناتمام» با والدین، برادر و خواهرها و خانواده‌ی گسترده در صورتی بهنجار است که از حد بهینه یا قابل تحمل برای رابطه‌ی زناشویی کمتر باشد. هرچه موضوعات ناتمام بیشتر باشد و هرچه افراد با ایجاد فاصله‌ی بیشتر و حتی بریدن از خانواده‌ی اصلی خود سعی در حل آن‌ ها کرده باشند، فشار بیشتری بر روابط زناشویی تازه‌ وارد می‌شود و زوج‌های جوان را مستعد عذاب بیشتری می‌کند (مینوچین،۱۳۸۱).

جامعه ایرانی در حال گذار فرهنگی و اقتصادی می‌باشد که باعث افزایش تنش در افراد می­گردد. زوج‌هایی که تمایزیافتگی پایین‌تری دارند بیشتر از فشارهای اجتماعی آسیب‌دیده و نسبت به یکدیگر پرتنش‌تر و هم‌آمیخته­تر تعامل می‌کنند و درنهایت رضایتمندی زناشویی کمتری را تجربه می­ کنند (بوئن، ۱۹۷۸).

نتایج این پژوهش از آن جهت دارای ارزش می­باشد که جامعه­ بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس رو به افزایش است. از آن جهت که خانواده­ی این افراد به علت دلبستگی به شخص بیمار و دلایل متعدد دیگر، در معرض استرس­ها و به دنبال آن اختلالات روانی قرار دارند و این جامعه در پژوهش­های صورت گرفته نادیده انگاشته شده ­اند انجام این پژوهش ضرورت می­یابد. همچنین با توجه به نقش به سزای خانواده در تعیین و تحول صفات شخصیتی و رشد افراد از جمله تمایزیافتگی و با توجه به این که اهمیت و قداست خانواده در فرهنگ کشور ما بسیار بالا بوده و در صورت وجود مسائل حل نشده در خانواده ممکن است به احتمال انتقال به نسل­های بعدی و درهم آمیختگی در بین اعضای خانواده منجر شود، ضرورت این پژوهش مشخص می­گردد. این پژوهش از آن جهت دارای نوآوری به نظر می­رسد که در صورت وجود رابطه بین دو فاکتور مورد پژوهش می­توان با تشخیص تیپ شخصیتی در این افراد پی به سطح تمایزیافتگی تقریبی آنها برده و در صورت مشاهده­ مشکلات ناشی از دلبستگی، با رویکرد سیستماتیک بوئن، که اساس آن را تمایزیافتگی تشکیل می­دهد به راحتی این مشکلات را برطرف کرد و فرد را در پذیرش بیماری ام اس خویشاوند خود و داشتن یک زندگی سالم از لحاظ روانی و به دور از درهم تنیدگی عاطفی یاری رساند.

اهداف تحقیق

با توجه به مقدمات اخیر و آنچه مورد بحث واقع شد، اهداف تحقیق حاضر به شرح اهداف کلی و ویژه­ی زیر است:

 هدف کلی:

بررسی رابطه­ تمایزیافتگی خود با تیپ­های شخصیتی A و B

اهداف ویژه:

مقایسه­ تمایزیافتگی اعضای خانواده­ی بیماران مبتلا به ام. اس. با افراد عادی

فرضیه ­های پژوهش

فرضیه ­های اصلی

بین تیپ شخصیتی A و سطح تمایزیافتگی در اعضای خانواده­ی بیماران مبتلا به ام. اس. رابطه­ معکوس وجود دارد.

بین تیپ شخصیتی B و سطح تمایزیافتگی در اعضای خانواده­ی بیماران مبتلا به ام. اس. رابطه­ مستقیم وجود دارد.

فرضیه ­های فرعی

بین سطح تمایز یافتگی در اعضای خانواده­ی مبتلایان به مولتیپل اسکلروزیس با افراد عادی تفاوت وجود دارد.

تعاریف نظری و عملی متغیرهای پژوهش

تمایزیافتگی:

تعریف نظری تمایزیافتگی: تمایزیافتگی در هر فرد بیانگر میزان توانایی او برای تمیز فرایند عقلی از فرایند احساسی (عاطفی) است که وی تجربه می­ کند؛ یعنی، درجه­ توانایی فرد برای اجتناب از تبعیت خودکار رفتار از احساسات، بیانگر میزان تمایز یافتگی فرد است.

تعریف عملیاتی تمایزیافتگی: در این پژوهش، تمایزیافتگی عبارت است از نمره­ای که هریک از آزمودنی­ها در پرسشنامه­ تمایزیافتگی خود (DSI) به دست آوردند.

تیپ­های شخصیتی  Aو B :

تعریف نظری تیپ A: مبارزه­جو و رقابت پیشه، بی­حوصله و پرخاشگرند. وقت شناس­اند، سریع غذا می­خورند، سریع راه می­روند و سریع حرف می­زنند، سعی می­ کنند بحث­های گروهی را در اختیار خود بگیرند. در تقسیم قدرت دشواری دارند. (گنجی، 1386).

تعریف عملیاتی تیپ A: کسانی که در پرسشنامه 25 آیتمی تیپ A یا B نمره بیشتر از 20 کسب کنند تمایل شدید به تیپ A و اگر از نمرة 13 (متوسط) بیشتر باشند تمایل به تیپ A دارند.

تعریف نظری تیپ B: مسائل را خیلی آسان می­گیرند و بیشتر به کیفیت زندگی اهمیت می­دهند. آنها کمتر جاه طلب و بی­حوصله و بیشتر منظم و محتاط هستند. آرامند و باملایمت صحبت می­ کنند (گنجی، 1386).

تعریف عملیاتی تیپ شخصیتی B: کسانی که در پرسشنامه 25 آیتمی A یا B نمرة کمتر از 5 کسب کنند نشانگر تمایل شدید به تیپ B و اگر از نمرة متوسط که همانا 13 است کمتر شوند تمایل به تیپ B دارند.

تعریف نظری بیماری مولتیپل اسکلروزیس (ام. اس.): مولتیپل اسكلروزیس(ام اس)، یک بیماری مزمن خـود ایمنـی سیستم عصبی مركزی است كه معمولاً بـین سـنین 20 تـا 40 سال بروز می­كند و زنان را بیشتر از مـردان گرفتـار مـی­سـازد. علت آن به درستی شناخته نـشده اسـت ولـی مطالعـات نـشان داده­اند كه فاكتورهای محیطی، ایمونولوژیـك و ژنتیكـی نقـش مهمی در بروز ام. اس دارند. معالجه قطعی بـرای ام. اس وجـود ندارد (حارث آبادی، 1388).

تعریف عملیاتی بیماری مولتیپل اسکلروزیس (ام.اس.): در این پژوهش به کلیه­ افرادی اطلاق می­ شود که توسط پزشک متخصص تشخیص این بیماری را دریافت کرده باشند.