وبلاگ

     یکی از مهم‌ترین و موثرترین دوران زندگی آدمی که در آن شخصیت فرد پایه‌ریزی شده، دوران کودکی ‌است. امروزه کودکان در سنین پایین فقط به مراقبت و توجه جسمانی نیاز ندارند، بلکه این توجه و تربیت باید همه‌ی ابعاد وجودی آن‌ ها شامل رشد اجتماعی، عاطفی، شخصیتی و هوشی را دربر گیرد. در این میان توجه به اختلالات این دوره از اهمیت زیادی برخوردار است. اختلالات دوران کودکی و نوجوانی می توانند تحول اجتماعی کودکان را به تاخیر اندازند و یا حتی مانع از پیشرفت آن شوند. بدیهی است تحول اجتماعی کودکان تحت تأثیر عوامل مختلفی مانند وراثت، محیط، فرهنگ، بازخورد و رفتارهای والدین، روابط با هم نژادها و همسالان، رفتار معلمان و برنامه های آموزشی قرار می گیرد (سایلان1 ،2010). یکی از اختلالات دوران کودکی، تیک2 ها هستند .

 

     اختلالات تیک، گروهی از اختلالات عصبی- تحولی3 هستند که عموما در دوران کودکی و نوجوانی شروع می شوند و ممکن است در طول زمان ثابت باشند و یا به طور متناوب دچار تشدید و تخفیف شوند. هرچند تیک ها ارادی نیستند اما در برخی افراد برای دوره های زمانی معینی ممکن است سرکوب شوند . طبق تعریف، تیک عبارت از حرکات یا اصوات تکراری، غیر ارادی، ناموزون و ناگهانی است که می تواند گروه های عضلانی مجزایی را شامل شود و اغلب بین 4 تا 6 سالگی نمایان می شود. تیک ها دارای گستره عظیمی هستند، به طوری که از حالت بسیار ضعیف و ملایم تکان دادن و انقباض ناگهانی یا غرغر کردن تا حالت بسیار شدید تکان های ماهیچه ای که زندگی اجتماعی فرد را تحت تاثیر قرار می دهد، شامل می شود. این اختلالات به انواع سندرم تورت4، تیک حرکتی یا صوتی مزمن5 و تیک گذرا6 تقسیم می شوند (وودز7، پای سنتین8 و والکاپ9  ،2007 ؛ رابرتسون10 و کاوانا11 ،2008).  شیوع اختلالات تیک در کودکان بیش تر از بزرگسالان است. به این ترتیب که از هر 10000 کودک حدود 5 تا 30 نفر و از هر 10000 بزرگسال تنها 1 یا 2 نفر به این اختلالات مبتلا هستند.

 

     بر اساس تحقیقات موجود، کودکان 7 تا 11 ساله بالاترین میزان شیوع را داشته اند و سندرم تورت که شکل کامل تر و شدید تر بیماری محسوب می شود، شیوع کمتری نسبت به تیک های گذرا دارد. همه انواع اختلالات تیک در پسران شایع تر از دختران است و در خصوص سندرم تورت نسبت پسران به دختران در حدود 3 به 1 است(کوشا، 1388).     تیک ها معمولا در قسمت فوقانی بدن یعنی چشم ها، پیشانی، دهان، صورت، گردن و شانه ها و در هر قسمت و بین 1 تا 200 بار در هر دقیقه می توانند رخ دهند. تیک های ساده صورت عموما بیشتر می باشند. شروع تیک های ساده بر تیک های پیچیده سبقت می گیرد و در هر زمان از کودکی می تواند بین 0 تا 5 سال ادامه یابد. تیک های صوتی از نظر شروع و فراوانی پس از تیک های حرکتی رخ می دهند و وقوع تیک ها پس از بزرگسالی به ندرت دیده می شود. هر چند می توان وقوع آنها را در بزرگسالی به دنبال ضایعه یا جراحی دید. به عنوان مثال پلک زدن چشم ممکن است به عنوان واکنش دفاعی به نور موجود در جراحی چشم باشد. به هر حال در طول زندگی شدت تیک ها تغیر می یابد و حتی تیک ها ممکن است به انواع کاملا متفاوت تبدیل یا خود به خود بهبود یابند. مردم غالبا حرکات و رفتارهای خاصی را تیک می دانند. آنها ممکن است بازی با یک برگ کاغذ یا شی را تیک نام نهند ولی از نظر بالینی تیک می بایست موجب درماندگی فرد شود و تا حد کافی غیر قابل کنترل باشد. بازی با یک برگه کاغذ را می توان با تمرکز بر آن متوقف ساخت، به این ترتیب عادات روزانه مثل بستن بندهای کفش، رانندگی با ماشین، نوع راه رفتن و یا خوردن ساندویچ عادات خودکارند و ممکن است به خصوصیات فردی آزاردهنده یا دوست داشتنی تبدیل شوند. ولی این عادات اساسا تحت کنترل ارادی ما هستند و همانگونه که مهارت های حرکتی دیگر را می توانیم بیاموزیم، با تمرین قادر به تغییر دادن آنها هستیم. البته اگر انگیزه عادات، ترس یا علاقه فراوان فردی باشد یا فرد از انجام آنها لذت ببرد، تغییر دادن آنها به مراتب مشکل تر است(کارنر1، 2005 ؛ به نقل از قنبری هاشم آبادی و فرحبخش، 1389). در هر صورت تیک ها اثرات غیر قابل انکاری در زندگی تحصیلی و اجتماعی کودک دارند، در نتیجه بررسی روش های درمانی آنها ضرورت دارد.

 

   2-1 بیان مسئله

 

      غالبا تیک ها از کودکی شروع می شوند و به مدت چند سال دوام می یابند. تیک ها هر روز رخ می دهند و در طی زمان ممکن است دچار تشدید و تخفیف شده و موجب درماندگی فرد می شوند. سندرم تورت و تیک های حرکتی دو طبقه از انواع اختلالات تیک هستند با این تفاوت که سندرم تورت شامل تیک های حرکتی متعدد و یک یا چند تیک صوتی است در صورتی که تیک های حرکتی فقط انواع تیک های حرکتی را شامل می شود. تیک ها می توانند ساده مانند پلک زدن، تنش گونه و سرفه زدن و یا پیچیده مانند چرخش سر به طرف راست یا چپ و تکرار مکرر عبارات یا کلمات ناسزا باشد(کارنر، 2005 ؛ به نقل از قنبری هاشم آبادی و فرحبخش، 1389). ویژگی اساسی تیک ها آن است که می شود آنها را به طور ارادی مهار کرد هر چند که این اقدام در کوتاه مدت امکان پذیر می گردد. این توانایی مهار موقتی این شک را ایجاد می کند که تیک ها تا حدی ارادی هستند و این مطلب می تواند باعث افزایش احساس گناه ناشی از این واقعیت شود که چرا بیماران نمی توانند به صورت نامحدود تیک ها را مهار کنند. مثل بسیاری دیگر از حرکات غیرارادی تیک ها می توانند تمرکز روی وظایف آگاهانه و ارادی را که مسیرهای فرونتواستریاتال 1را فعال می سازند کم کنند( حسینی و فیروزکوهی ،1387).

 

     تیک ها در اثر فشار و خستگی تشدید می شوند هر چند که این ارتباط بین حوادث پراسترس زندگی و تشدید تیک در یک زمان به نظر نمی رسد که در اکثر موارد به سادگی رخ بدهد. ویژگی دیگر تیک ها خاصیت شکل پذیری2 و تلقین پذیری 3 است. تیک های جدید می توانند در یک دوره زمانی کوتاه جایگزین تیک های قبلی بشوند. ممکن است تیک ها در اثر بحث کردن با بیمار ایجاد شوند و یا در جریان مشاهده تیک های دیگران رخ دهند. این شکل پذیری نشان می دهد که تیک ها به نوساناتی که در آستانه فعال سازی مدارهای کنترل کننده اجزاء حرکات کلیشه ای رخ   می دهند مربوط هستند. در برخی مطالعات تخمین زده می شود که 1 تا 3 درصد جمعیت در سنین مدرسه مبتلا به این سندرم باشند. به خاطر ماهیت نوسان دار این اختلال و ناآگاهی از وجود تیک ها شیوع واقعی آن احتمالاً بالاتر است(همان منبع).

 

     همچنین اگر اختلال تیک صوتی یا حرکتی مزمن را تظاهراتی از ژن های مربوط به سندرم تورت در نظر بگیریم شیوع واقعی آن احتمالاً از تخمین های استاندارد هم بالاتر خواهد بود. نشانگان تورت1 که در سال 1885 توسط ژیل دولاتورت2 تحت عنوان بیماری تیکهای تشنجی متمایز شد، اختلال تیک های حرکتی بسیار نادری است که در سالهای اخیر توجه زیادی را جلب کرده است(کوهن3 و همکاران،1988؛ به نقل از دادستان،1390). نشانگان تورت که اغلب با فزون کنشی آغاز می شود ، تیک هایی را که گونه ای از انقباض های عضلانی یا حرکات های عادی غیر ارادی هستند در پی دارد. طرد شدن بیمار توسط دیگران یا ترس وی از بروز تیک ها در جمع می تواند کنش وری اجتماعی، تحصیلی یا حرفه ای او را مختل کند(دادستان، 1390).

 

    نخستین گام در تعیین مناسب ترین شیوه درمانی اختلالات تیک، بررسی کارکرد کلی کودک یا نوجوان است. درمان های اختلالات تیک در طیفی از دارو درمانی تا رفتار درمانی قرار می گیرند. در درمان دارویی، هالوپریدول4 و پیموزاید5 بیش از سایر داروهای ضد روانپریشی در درمان سندرم تورت مورد مطالعه قرار گرفته اند. از طرف دیگر داروهای ضد روانپریشی آتیپیک6 و الانزاپین7 به دلیل عوارض کمتر اغلب به عنوان داروهای خط اول استفاده می شوند. مداخلات رفتاری دیگر گزینه درمانی برای این گروه از اختلالات محسوب می شوند.

 خانواده، معلمان و همسالان گاهی تیک ها را اشتباها به عنوان رفتارهای هدفمند تفسیر می کنند اما زمانی باید کودک به عنوان ابتلا به یک مشکل رفتاری تحت درمان قرار گیرد که حرکت مزبور به صورت غیر ارادی بروز کند(سادوک8 و سادوک، 2007).

 

     مداخلات رفتاری را می توان به چند صورت بکار گرفت که شامل تقویت منفی بیزاری آور9، تقویت مثبت10، شرطی سازی تقابلی11 و مدیریت وابستگی12 می باشد. دیگر درمان رفتاری برای اختلالات تیک، وارونه سازی عادت13 نام دارد.                                     

 

    وارونه سازی عادت، پنج مرحله را شامل می شود که عبارتند از : 1) آموزش آگاهی1، 2 )آموزش تن آرامی2، 3) آموزش پاسخ متضاد3،  4) آموزش ایجاد انگیزه4 و 5) آموزش تعمیم دهی5 (کارینا6 ، جان7 ،اینار8 و ناوجوت9 ،2011).

 

    استفاده از فنون وارونه سازی عادت در درمان تیک ها و سایر رفتارهای عادتی  به سال 1973 بر می گردد که توسط آزرین10 و نان11 مطرح شد. درمان باید با آموزش جامع خانواده شروع شود به طوری که کودک مبتلا به سبب رفتارهای تیک تنبیه نشود.

 

   خانواده و خود افراد مبتلا همچنین باید با سیر تشدید و تخفیف متناوب اختلالات تیک آشنا شوند. آموزش آگاهی درباره تیک ها را می توان اولین و مهمترین مرحله این مداخله درمانی دانست. بعد از اینکه کودکان و نوجوانان از تیک های خود آگاهی بیشتری پیدا کردند پاسخ ها یا حرکات ارادی را شروع می کنند که تیک ها را خنثی کند.

 

     ادامه درمان با ایجاد انگیزه در افراد مبتلا و آموزش تن آرامی در تمام عضلات بدن پیگیری می شود. در تمام مراحل این درمان حمایت خانواده و اطرافیان کودک بسیار مهم می باشد. بسیاری از مردم می گویند که می توانند تیک ها را نگهدارند و یا می توانند بروز آنها را به مدت کوتاهی به عقب بیندازند، ولی تیک ها معمولا بعدا انجام خواهند شد. توانایی اضطرار انجام تیک یا تجربه اضطرار باعث این نوع سازش پذیری و انطباق می شود. بسیاری از افرادی که تیک دارند، در وانمود سازی و مبدل ساختن یک تیک مهارت پیدا کرده و سعی می کنند آنها را نوعی رفتار طبیعی جلوه دهند. به عنوان مثال، ممکن است برای طبیعی جلوه دادن حرکت گردن خود، با بهانه و حرکت شانه کردن موی سر این امر را توجیه نماید. انرژی و توجه بسیار زیادی برای نگهداری و عقب انداختن تیک ها لازم است. انجام دادن این کار باعث افزایش فشار روانی و در نتیجه باعث خستگی جسمانی و هیجانی می شود. وقتی کودکان در مدرسه از بروز تیک های خود جلوگیری می کنند، آنها را در منزل با خلق و خوی بسیار هیجانی، قابل انفجار و استرس آور نشان می دهند(راجرز12، 2008؛ به نقل از جمالفر، 1392).

 

                                            12- Rogers

 

      مهمترین بخش از درمان اختلالات تیک، بخش آموزشی و درمان های حمایتی است. در صورتی که این بخش از درمان به خوبی انجام شود و کودک یا نوجوان، خانواده و مدرسه همکاری خوبی داشته باشند و شدت بیماری زیاد نباشد، به تنهایی کفایت می کند.

 

      هدف از آموزش کودک یا نوجوان کمک به وی برای درک و شناخت صحیح اختلال است.لازم است علت تیک ها، ماهیت و سیر آنها به شکلی قابل فهم برای افراد مبتلا توضیح داده شود. اغلب کودکان و نوجوانان با دانستن اینکه تیک ها تشخیص معینی دارد احساس راحتی می کنند. مرحله بعد کنار آمدن با تیک ها و پذیرفتن آنهاست که اغلب نیاز به زمان خواهد داشت. لازم است کودک یا نوجوان به این باور برسد که با وجود تیک ها می تواند به زندگی روزمره خود ادامه دهد، به طوری که تیک ها حداقل تاثیر منفی را روی عملکرد تحصیلی و روابط اجتماعی بگذارند. درمانهای آموزشی برای کودک و نوجوان شامل آموزش مهارتهای اجتماعی و روش هایی برای تقویت اعتماد به نفس می شود.      همچنین آموزش مهارت های مدیریت استرس به فرد مبتلا و خانواده او می تواند گامی مهم برای کم کردن اثرات منفی ناشی از بیماری و نیز کاهش علائم اختلال محسوب می شود (کوشا، 1388).

 

     واورنه سازی عادت یکی از انواع درمان رفتاری است که با جدیت بررسی شده و موفقیت قابل قبولی نیز نشان داده است. در چندین مطالعه موردی با کودکان و بزرگسالان بین 75 تا 100 درصد موفقیت در کاهش فراوانی تیک گزارش شده است که در پیگیرهای به عمل آمده ثابت مانده است. اعتبار این روش درمانی در موقعیت ها ی مدرسه نیز مورد بررسی قرار گرفته است. همچنین نشان داده شده که روش فوق از آنجایی که به فرد قدرت و قابلیت کنترل می دهد می تواند باعث افزایش عزت نفس شود. استفاده از فنون وراونه سازی عادت در درمان اختلالات تیک اخیرا نیز توسط پژوهشهایی مورد تایید قرار گرفته است(کار1 و چونگ2، 2005؛کوک3 و بلاچر4، 2007؛ فلدمن5، استورچ6 و مورفی7، 2011 ؛ ماتهوو8، مایکل9 و داگلاس10 ،2014).این پژوهش قصد دارد معلوم کند که آیا آموزش فنون وارونه سازی عادت برای کودکانی که مبتلا به سندرم تورت و تیک های حرکتی هستند موثر است یا خیر .

 

• 3-1 اهمیت و ضرورت پژوهش

       اختلالات دوران کودکی و نوجوانی می توانند تحول اجتماعی کودکان را به تاخیر اندازند و یا حتی مانع از پیشرفت آن شوند. بدیهی است تحول اجتماعی کودکان تحت تأثیر عوامل مختلف مانند وراثت، محیط، فرهنگ، بازخورد و رفتارهای والدین، روابط با هم نژادها و همسالان، رفتار معلمان و برنامه های آموزشی قرار می گیرد (سایلان،2010).

 

     تحقیقات نشان داده است  که تیک ها می توانند بر کیفیت زندگی سالم در سراسر عمر اثر بگذارند (حسن1 و کاوانا ،2012) و نیازمند مداخله درمانی فعال هستند (ادی2، رایزو3 و گلیسانو4 ،2011).

 

    از سوی دیگر همایندی اختلالات فوق با اختلالهایی از قبیل نقص توجه-بیش فعالی5 و وسواس فکری – عملی6(خلیفا7 و ون نورینگ8 ،2003و2006؛ فرااو9 ،د الوارنجا10، هونی11، د ماتیز12، د روساریو13 و همکاران،2013 ؛ روتنبرگر14 و روسنر15 ،2013) بر اهمیت داشتن درمان آنها می افزاید.

 

    تظاهرات تیک به طور عمده در حوزه رفتار کودک و نوجوان آشکار می شوند. والدین در رویارویی اولیه با این رفتارها، به شکل های مختلف برخورد می کنند. برای مثال ممکن است چشمک زدن کودک را به بازیهای رایانه ای یا تلویزیون ربط دهند یا کودک را نزد چشم پزشک ببرند یا کودک را به علت حرکات بینی، سرفه یا صاف کردن گلو نزد پزشک متخصص حساسیت ببرند. تعداد والدینی که کودکان را به دلیل حرکات نامناسب و صداهای نابهجار مورد تنبیه قرار می دهند کم نیست. والدین زمانی که اطرافیان به فرزندشان خیره می شوند یا در خصوص این رفتارها با تعجب، تمسخر و یا تحقیر برخورد می کنند، فشار زیادی را متحمل می شوند، به خصوص زمانی که تیک ها شدت و ضعف پیدا می کنند و یا در مواقعی ناپدید می شوند، این تصور غلط که کودک قادر به کنترل آنهاست تقویت می شود و باعث بکار بردن روش های تنبیهی بیش تر از سوی آنان می شود(کوشا، 1388).

 

      بر این اساس، اختلالات تیک به یک مشکل خانوادگی تبدیل می شود و تمام اعضای خانواده را تحت تاثیر قرار می دهد. احساس گناه، خجالت، نا امیدی، خشم، حقارت و طرد در کودکان و نوجوانان مبتلا و خانواده های آنها بسیار شایع می باشد. به این ترتیب اهمیت اختلالات تیک دارای جنبه های مختلفی است. اول اینکه در برخی از انواع اختلالات تیک بیماری سیر مزمن دارد و مانند هر بیماری مزمن دیگری تاثیرات زیادی بر زندگی فرد مبتلا و خانواده وی می گذارد. دوم اینکه، به دلیل عدم شناخت کافی نسبت به اختلال در جامعه، در اغلب نمونه ها روند تشخیص طول می کشد و باعث بروز انواع احساسات ناتوان کننده در فرد مبتلا و خانواده وی می شود. بر اساس تحقیقات موجود، چگونگی وضعیت اجتماعی و اقتصادی بر میزان شیوع اختلالات تیک تاثیری ندارد، اما برخی تحقیقات موید شایع تر بودن این اختلالات در نژادهای سفید و آسیایی هستند. از آنجا که ایران در قاره آسیا قرار دارد و ازدواج های فامیلی در بسیاری از مناطق آن رایج است، و با توجه به این نکته که مهم ترین علت اختلالات تیک عوامل وراثتی و ژنتیکی می باشد، شیوع این اختلالات در ایران به طور نسبی زیاد است ولی آمار معتبری که میزان دقیق آن را مشخص کند در دسترس نیست (همان منبع).

 

     کودکان مبتلا به این اختلالات اگر مورد بی توجهی قرار گیرند، در ادامه زندگی ممکن است در رشد هیجانی ،تعاملات اجتماعی و روند تحصیلی دچار مشکل شوند. کودکان مبتلا به تیک ، احتمالا مشکلات توجه ، تمرکز و یادگیری داشته و رفتارهای تکانشی ، وسواسی و اجباری نیز در آنها مشاهده می شود. گاهی ممکن است کودکان مبتلا به اختلال تورت ، کلمات رکیکی را به کار برده و به دیگران توهین کنند و یا حرکات و شکلهای زننده ای از خود نشان دهند ، لذا انجام اقدامات درمانی مناسب می تواند به این کودکان کمک کند تا تعامل مناسبی با محیط خود داشته باشند. از میان مداخلات رفتاری که برای تیک ها به کار می روند فنون وارونه سازی عادت کاربرد بیشتری دارند. لذا طرح یک مداخله درمانی که بتواند باعث بهبود این اختلالات شود بیش از پیش اهمیت خود را نشان می دهد. با توجه به تعداد محدود پژوهش های انجام شده در این زمینه در مطالعات داخلی و نیز نتایج متناقض برخی تحقیقات خارجی مبنی بر موثر بودن و یا نبودن درمانهای موجود برای این گروه از اختلالات (کارینا، جان، اینار و ناوجوت، 2011)، امید است پژوهش حاضر بتواند تا حدی به این نتایج جهت داده و میزان اثربخشی این نوع از مداخلات را مشخص کند .

 

 

 

     به دلیل به کارگیری همزمان این فنون درمانی برای دو نوع از اختلات تیک که شامل سندرم تورت و تیک های حرکتی می باشد و بدیع بودن آن ، علاوه بر افزایش دانش موجود درباره اختلالات تیک و کمک به تعمیم دهی نتایج مشابه ، می توان نتایج کاربردی آن را در مراکز آموزشی چون مدارس و نیز در محیط خانوادگی به کار برد تا کودکان و اطرافیان آنها بتوانند از نتایج این مداخلات درمانی بهره مند شوند. اگر چه بر روی روش های درمانی تیک پژوهش هایی صورت گرفته است، اما تا کنون پژوهشی مبنی بر اثربخشی وارونه سازی عادت بر روی سه متغیر شدت، پیچیدگی و تداخل سندرم تورت و تیک های حرکتی انجام نشده است. لذا بدیع و تازه بودن این پژوهش به خوبی اهمیت و ضرورت آن را توجیه می کند.