وبلاگ

کودکان ممکن است به دلیل اختلالات حاد و مزمن (برای مثال سردرد، دندان درد، شکستگی استخوان و کمر درد)، درد را تجربه کنند. این دردها پیامدهای عاطفی و اجتماعی مختلفی را بر کودکان و خانواده هایشان بر جای می گذارند. واکنش های جسمانی و روان شناختی نسبت به درد، نه تنها سلامت کودک را مستقیما تحت تاثیر قرار می دهد، بلکه هم چنین استعداد ابتلا به دردهای مزمن را در دوره ی بزرگسالی موجب می گردد (لیوسی ، 2006). درد مزمن کودکان، نه تنها با کیفیت زندگی، عملکرد روان شناختی و حضور آنها در مدرسه تداخل می کند بلکه بر زندگی روزمره و کار والدین هم تاثیر گذار است (دیو ، 2011). درد کودکان منجر به رنج والدین و احساس نیازآنها برای کمک به کودکشان می شود. این واکنش های والدین، احتمالا تاثیر مهمی بر عملکرد روزمره ی کودکان برجا می گذارد (مک کرکن ، 2006).

 

پذیرش درد، به عنوان فاکتور مهمی در بازیابی عملکرد فرد با وجود تجربه ی درد مزمن، شناخته شده است (ویکسلوهمکاران، 2009) واخیرا، رویکردهای منبعث از درمانCBT، به جای تمرکز بر کاهش نشانه ها یا کنترل آنها، بر پذیرش درد یا سایر رخدادهای منفی مثل ترس، اضطراب و خستگی تمرکز دارند(ویکسل و همکاران، 2007). با توجه به اینکه درمان های روان شناختی می توانند جنبه هایی غیر از کاهش درد در کودکان را تحت تاثیر قرار دهد، درمان ACT، به عنوان شکل گسترش یافته ی CBT  کلاسیک، برای دستیابی به این پیامدها، چندین استراتژی دارد. این الگوی درمانی، با توجه به تاکیدی که بر پذیرش نشانه های درد و فعالیت در جهت اهداف ارزشمند از طریق تکنیک هایی مثل مواجهه، گسلش شناختی و غیره ….دارد، به جای کاهش درد، بر افزایش عملکرد مطابق با ارزشمندی ها تمرکز دارد (پالرمو ، 2009) .روی هم رفته، مسائل مربوط به درد مزمن کودکان (مثل شیوع، همه گیر شناسی، سبب شناسی، ارزیابی و درمان)، از این جهت حائز اهمیت هستند که محققین و متخصصین را قادر می سازند تا به دنبال توسعه ی راهکارهای موثر برای بهبود درد مزمن کودکان باشند (کینگ و همکاران، 2011). 

 

1-2 بیان مساله

 

در سال های اخیر درد های طولانی مدت کودکان توجه زیادی را به خود جلب کرده است. مطالعات همه گیر شناسی شیوع بالایی از این مشکل را در میان کودکان گزارش کرده است و چندین مطالعه به شرح و بررسی تاثیرات توانکاه سندرم های درد طولانی مدت در کودکان و نوجوانان پرداخته اند(ویکسل و همکاران، 2009) تجربه ی درد ممکن است شدت، مدت، نوع و سبب شناسی مختلفی را به همراه داشته باشد )دو و نوپ، 2011). همانند آنچه که در مورد بزرگسالان مبتلا به درد مزمن صادق است در کودکان نیز، درد مزمن ممکن است، خود به خود یا بعد از بیماری، عفونت، آسیب و جراحی ایجاد گردد یا اینکه دلایل ناشناخته ای داشته باشد. برخلاف اطلاعات زیادی که در رابطه با سبب شناسی درد مزمن بزرگسالان وجود دارد. مطالعات کنترل شده و طولی محدودی در رابطه با سبب شناسی درد مزمن کودکان صورت گرفته است (مارتین و همکاران، 2007) میزان شیوع درد های مزمن در میان جمعیت های کودکان 15 تا 25 درصد گزارش شده است(سیمونز و همکاران، 2011) که به نظر میرسد در حال افزایش باشد (ویکسل و همکاران، 2007).

 

 بسیاری از مطالعات، برای بررسی عوامل خطر موثر در درد مزمن کودکان، ویژگی کودکان، خانواده و عوامل محیطی را مدنظر قرار داده اند. بیشترین عوامل خطری که در این ارتباط شناخته شده اند، جنسیت مونث و افزایش سن می باشند. فاکتورهای روانی اجتماعی که شدت درد و ناتوانی مرتبط با درد را تحت تاثیر قرار می دهند عبارتند از هیجانات کودک و رفتارهای کودک و خانواده اش در واکنش به درد (مارتین و همکاران، 2007). از سوی دیگر قابل اشاره است که فاکتورهای والدینی مثل پریشانی و واکنش های رفتاری، تاثیر معناداری بر درد و عملکرد کودکان دارند(سیمونز و همکاران، 2011).

 

 دردهای مزمن، منجر به تغییرات عمیق و بادوام عملکرد فرد در سه حیطه ی زیستی روانی و اجتماعی می شود که عبارتند از: تغییردر نظام پردازش درد، تغییرات عاطفی، شناختی و رفتاری، مشکلات ارتباطی و حرفه ای. این تغییرات سیکل معیوبی را راه اندازی می کنند و منجر به تداوم بیشتر درد و ایجاد ” سندرم درد مزمن “می شود (برکویین و همکاران، 2011). درد مزمن، هم ابتلایی بالایی با افسردگی(35 درصد) وسایر اختلالات روانی دارد (ویان و همکاران، 2003). رنج و ناتوانی مربوط به درد مزمن، می تواند احتمال اجتناب های بی فایده از واکنش های بدنی یا عاطفی را افزایش دهد و فقدان تماس واقع بینانه با تجارب روزمره و عدم دستیابی به اهداف و ارزشمندی ها را به دنبال داشته باشد. هم چنین، ترس از مواجهه با تجارب هیجانی، منجر به اجتناب از موقعیت ها و شرایطی می شود که این تجارب را به دنبال دارد. بنابراین دو مولفه ی پریشانی هیجانی و اجتناب، از ویژگی های بنیادین درد های مزمن به شمار می آیند (مک کرکن و همکاران، 2009). کودکانی که دردهای مزمن را تجربه می کنند، ممکن است در مدرسه حضور پیدا نکنند، از فعالیت های اجتماعی کناره گیری کنند و در واکنش به درد، ریسک بالایی را از جهت ابتلا به نشانه های درونی سازی شده (مثل اضطراب و افسردگی) داشته باشند (کینگ و همکاران، 2011).

 

روش های دارویی در کاهش درد و افزایش عملکرد، ناکافی است (ویکسل و همکاران، 2007). به عنوان مثال یک مطالعه ی مروری نشان داده است که تنها 30 تا 40 درصد از بیمارانی که داروهای ضد درد قوی مصرف می کردند، کاهش 50 درصدی را در شدت دردشان گزارش کردند. مطالعات زیادی از این ایده حمایت کرده اند که عوامل بیولوژیکی نمی تواند تجربه ی درد را کاملا توجیه کنند و درد به خودی خود برای شرح ناتوانی فرد کافی نیست. این ناهمسانی به 2 دلیل رخ می دهد: برخی از مردم در غیاب عوامل سبب ساز جسمی، تجربه ی درد را گزارش می کنند و برخی دیگرکه به وضوح “نابهنجاری هایی” را دارا می باشند، هیچ تجربه ای از درد ندارند. بنابراین، به نظر می رسد متغیرهای جسمانی که از طریق آزمایشات و تصویر برداری های بدن به دست می آیند، نمی توانند پیش بینی قابل اطمینانی از نشانه ها یا کارکرد فرد فراهم سازند. امروزه هیچ تردیدی در رابطه با اهمیت عوامل روان شناختی در درد مزمن، دیده نمی شود (ویکسل، 2009). به نظر می رسد با توجه به پیچیدگی درد مزمن و فقدان درمان ها ی طبی موثر، گزینه ی درمانی مناسب، تلفیق روش های دارویی و روان شناختی باشد (ویکسل و همکاران، 2007) مداخلات روان شناختی درد، به صورت یک سیستم سازمان یافته از زمانی شروع شد که وال و ملزاک (1965)، تئوری کنترل دروازه ای درد را معرفی کردند (ولز و همکاران، 2007).

 

یک سری از مقالات مروری، اهمیت درمان های روان شناختی را در کنترل درد مزمن کودکان، مثل سردرد، درد های شکمی عود کننده و درد های مرتبط با بیماری، مورد تاکید قرار داده اند. اکلستون و همکاران (2002)، 18 پژوهش کنترل شده را مرور کرده اند و تاثیر درمان های روان شناختی را در کاهش شدت و فراوانی دردهای مزمن کودکان و نوجوانان، بالاخص سردرد را خاطر نشان ساخته اند(ویکسل و همکاران، 2007). اکلستون و همکاران (2009) در مرور اخیرشان، تاثیر درمان های روان شناختی (مثل درمان شناختی – رفتاری، بایوفیدبک، هیپنوتیزم و آرامش عضلانی) را در درمان کودکان مبتلا به سردرد، دردهای شکمی و درد های ماهیچه ای استخوانی را مورد تاکید قرار داده اند. هم چنین در فراتحلیل درمان های روان شناختی کودکان مبتلا به درد، نتایج مشابهی به دست آمده (آلن و همکاران، 2012).

 

پژوهش های زیادی در رابطه با تاثیر درمان شناختی– رفتاری (CBT)، بر کاهش درد و پریشانی و هم چنین ایجاد عملکرد بهنجار مبتلایان به درد مزمن ، صورت گرفته است (ویکسل و همکاران، 2009). هم چنین، تاثیر درمان CBT بر درد مزمن، از طریق یافته های فراتحلیل زیادی به اثبات رسیده است (ولز و همکاران، 2009). مداخلات CBT کلاسیک، بر رشد مهارت مقابله با درد در کودکان تمرکز دارد و ممکن است عمدتا کاهش درد را محور قرار دهند(پلارمو، 2009). تلاش برای کنترل و مقابله با درد، وضعیتی ناهمسان در انطباق با درد دارد. به عنوان مثال، مطالعه ی براون و همکاران(1989)، نشان داد که راهکارهای فعال کنترل درد، افسردگی را کاهش نمی دهد. علاوه بر این، تلاش در جهت کنترل رویدادهای غیر قابل کنترل، ممکن است به خودی خود آزاردهنده باشد. مک کرکن (1998)، نشان داده است در بیماران مبتلا به درد های مزمن، تلاش های ناموفق مکرر برای کنترل رویدادهای دردناک، منجر به بیشتر شدن ناتوانی و پریشانی آنها می شود (ویان و همکاران، 2003).

 

یکی از راه های سازگاری با درد مزمن، رهاسازی راهکارهای غیر موثر کنترل درد و پذیرش آن می باشد. پذیرش درد به معنای” عدم تلاش برای کنترل آن “، تعریف می شود (ویان و همکاران، 2003). پذیرش درد دو فرایند متفاوت را در بر می گیرد :1) تداوم فعالیت های زندگی با وجود دردناک بودنشان،  و به دنبال آن 2) یادگیری این موضوع که تلاش برای اجتناب یا کنترل درد، راهکار ناکارآمدی است که بر درد و رنج تاثیر گذار است (هوگینز و همکاران، 2012). مطالعات مختلفی، اهمیت پذیرش را در انطباق با درد مزمن مورد تاکید قرار داده اند. مطالعه ی مک کرکن و همکاران (1999)، نشان داد که پذیرش درد، پیش بینی کننده طبقه بندی بیماران به دو دسته ی سازگار و ناسازگار باشد. مطالعه ی ویانو همکاران (2003)، نشان داد که پذیرش درد، نه تنها بر شدت درد و فاجعه سازی درد تاثیر می گذارد، بلکه پیش گویی کننده ی بهزیستی روان شناختی در فرد می باشد (ویان وهمکاران، 2004). پذیرش درد، با سطح پایین اجتناب، اضطراب، افسردگی، ناتوانی و شدت درد همراه است (ویکسل و همکاران، 2007). مطالعات آزمایشگاهی ثابت کرده است که پذیرش درد و پریشانی، در مقایسه با کنترل درد، منجر به تحمل بالاتر درد می شود (مک کرکن و همکاران، 2005). مطالعات همبستگی متعددی نشان داده اند که هر چه میزان پذیرش درد در میان مبتلایان به درد های مزمن بیشتر باشد، میزان عملکرد و بهزیستی روانی، بالاتر و میزان استفاده از دارو و مراجعه به مراکز پزشکی کمتر خواهد بود (ویکسل و همکاران، 2009).

 

در سال های اخیر علاقه ی رو به رشدی نسبت به درمان های مبتنی بر پذیرش درد مزمن به وجود آمده است. تمرکز این درمان ها به جای مقابله با درد، پذیرش آن می باشد. یکی از برنامه های درمانی مبتنی بر پذیرش، برنامه ی کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی (MBSR)(کابات – زین،1990) ودیگری، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد(ACT) (هیز، 1999) می باشد (ویوف و همکاران ، 2011). اگر چه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT)، از CBT نشات می گیرد (ویکسل و همکاران، 2009)، اما با توجه به دیدگاهی که نسبت به تجربه ی رنج انسان ها دارد، تفاوت های مهمی با آن دارد (ویکسل و همکاران،2007). اول اینکه درمان ACT عمدتا فرایند مدار است وبه وضوح بر پذیرش تجارب روان شناختی و تعهد به افزایش فعالیت های ارزشمند تاکید دارد. دوم اینکه هدف این درمان به جای افزایش وقوع تفکر منطقی، کاهش اجتناب از تجارب روان شناختی و افزایش آگاهی از آنها، مخصوصا به یک شیوه ی غیر قضاوتی می باشد و سومین و مهم ترین

 وجه تمایز درمان ACT با درمان CBT این است که این درمان بر تغییر بافتاری تاکید دارد. یعنی به جای تغییر محتوای تجارب روان شناختی، به دنبال تغییر شیوه ی تاثیر این تجارب بر رفتار است (ولز و همکاران، 2009).

 

 درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر مبنای تئوری یادگیری می باشد. در این درمان  اعتقاد بر این است که  بیماران، همیشه به کاهش یا کنترل نشانه هایشان (مثل اضطراب، خشم، ترس، درد وغیره) احساس نیاز می کنند و به این ترتیب تا زمانی که فرد در فعالیت هایی درگیر شود که با وجود آسودگی کوتاه مدت، از ارزشمندی و تحریک کنندگی پایینی برخوردار باشد، زندگی بر اساس ارزشمندی ها، یک مشکل محوری تلقی می شود. در نتیجه به مرور زمان، اغلب الگوهای رفتاری فرد، محدود و غیر قابل انعطاف می شود. به نظر می رسد که در اغلب بیماران مبتلا به درد مزمن، مفهوم سازی تاثیرات مخرب درد مزمن، از تحلیل خود درد، فی نفسه، ضرورت بیشتری داشته باشد. بنابراین، مدلی که درمان ACT در رابطه با تاثیرات مخرب درد مزمن ارائه می کند عبارت است از عدم پذیرش درد. این مسئله، از طریق خود بیماران، با بیان این موضوع که با اجتناب از تجارب درد آور، از فعالیت های ارزشمندشان فاصله گرفته اند، قابل فهم است. در درمان ACT، درمانگر به بیمار کمک می کند تا ارزشمندی ها و جهت گیری های مهم زندگی اش را مورد شناسایی قرار دهد (مثل” داشتن یک دوست صمیمی”) و سپس در جهت دستیابی به این ارزشمندی ها تلاش کند. معمولا، بیماران گزارش می کنند که درد و ناتوانی، منجر به دوری آنها از عمل بر اساس ارزشمندی هایشان شده است (مثلا، من نمی توانم آن کار را انجام دهم به دلیل اینکه درد دارم). در این درمان، پذیرش آنچه که مستقیما قابلیت تغییررا ندارد(مثل درد، خستگی، افکار و هیجانات منفی)، به عنوان وسیله ای برای تشخیص و تغییر آنچه که مستقیما قابلیت تغییر را دارد (مثل رفتار مطابق با ارزشمندی ها)، در نظر گرفته می شود (ویکسل و همکاران، 2007). 

 

شینزن یانگ ، مبتنی بر باورهای بودایی، معتقد است که رنج = مقاومت × درد. نکته  قابل فهم این است که رنج کشیدن، نه به دلیل محرک های آسیب رسان بلکه بیشتر به دلیل اجتناب از این محرک ها اتفاق می افتد. کاهش مقاومت و تحمل محرک های دردناک، ممکن است در حقیقت وسیله ی موثری برای کاهش رنج به شمار آید(ای سندرا، 2012). درمان ACT ، راهکارهای کنترل غیر موثر و اجتناب ها را مورد هدف قرار می دهد(ویوف و همکاران، 2011). در این درمان، مواجهه با موقعیت هایی که فرد قبلا از آنها اجتناب می کرده است، محور درمان تلقی می شود و در این مواجهه، بر مجموعه ی وسیعی از رفتارهای انعطاف پذیر تاکید می شود (ویکسل و همکاران، 2007). در چهارچوب درمان ACT، اجتناب از تجارب روان شناختی نتیجه ی مفهومی تحت عنوان در آمیختگی شناختی است. در آمیختگی شناختی به این معناست که افکار مربوط به رویدادها، پیوند محکمی را با وقوع رویداد واقعی دارند. فکر کردن در مورد موقعیتی همان واکنش هیجانی را به دنبال دارد که در موقعیت واقعی اتفاق می افتد و این تصور که افکار حقیقت دارند، منجر به بروز رفتارهای خاصی در فرد می شود. بنابراین، پردازش های کلامی(مثل ” دردم مانع از بیرون رفتم می شود”)، تاثیر فوق العاده مهمی بر رفتار(مثل “ماندن در خانه برای اجتناب از درد”) می گذارد. ناتوانی برای عمل موثر و مطابق با ارزشمندی های زندگی در حضور افکار، هیجانات یا نشانه های بدنی ناخوشایند، عدم انعطاف پذیری روان شناختی نامیده می شود. در درمان ACT، فواید مشاهده ی تجارب روان شناختی به دور از هر گونه قضاوتی، این امکان را برای فرد فراهم می سازد تا به گونه ی موثری مطابق با اهداف و ارزشمندی هایش عمل کند. مخصوصا، یکی از اهداف این درمان این است که توانایی بیمار را برای درک این موضوع که تجارب روان شناختی و رویدادهای بیرونی، دو موضوع جدا از یکدیگر هستند، افزایش می دهد. از این طریق بیماران می توانند برای دستیابی به اهدافشان حتی با وجود تجارب آزارنده، همه ی گزینه های مربوط به حفظ یا تغییر رفتارشان را مدنظر قرار دهند(انعطاف پذیری روان شناختی)(ویکسل و همکاران، 2008). دردرمان ACT دستیابی به انعطاف پذیری روان شناختی، مستلزم 6 فرایند درمانی مرتبط می باشد که عبارتند از : پذیرش، گسستگی شناختی، تماس با لحظه ی اکنون، خود به عنوان بافت ، ارزش ها و عمل متعهدانه (مک کرکن و همکاران، 2011) و مولفه هایی که در کار با کودکان بیشترین کاربرد را دارند عبارتند از: ارزش گذاری، پذیرش، گسستگی والگوهای عمل متعهدانه. در کار با کودکان، از مولفه های” تماس با لحظه ی اکنون “و” خود به عنوان بافت” که جزو بخش محوری درمان ACT می باشند، کمتر استفاده می شود. این تغییر به این دلیل است که کودکان به لحاظ سنی، آمادگی مواجهه با مفاهیم یا مسائل انتزاعی را ندارند (هیز و همکاران، 2004).

 

 

 

مطالعات مختلفی، تاثیر درمان ACT را بر درد های مزمن نشان داده اند(ویکسل و همکاران، 2010). اما این مطالعات غالبا بر اساس پروتکل این درمان در جمعیت بزرگسالان مبتلا به درد مزمن صورت گرفته است. به عنوان مثال ویکسل و همکاران، در یک مطالعه ی کنترل شده، تاثیر پروتکل درمانی 10 جلسه ای درمان ACT را با درمان های رایج(TAU) در رابطه با اختلالات مرتبط با ناراحتی های استخوان، مورد مقایسه قرار دادند. نتایج این مطالعه نشان داد که درمانACT  نسبت به TAU، تاثیرات سودمندتری را بر ناتوانی، رضایت از زندگی، ترس از حرکت و افسردگی بر جای گذاشت. هم چنین نتایج برخی مطالعات نشان می دهد که مداخله ی ACT نسبتا کوتاه در فواصل زمانی 3 تا 8 هفته، می تواند تاثیرات برجسته ای بر عملکرد اجتماعی، جسمانی و عاطفی افراد مبتلا به درد مزمن بر جای گذارد(مک کرکن و همکاران، 2011). به طور خلاصه، درمان ACT  از طریق افزایش انعطاف پذیری روان شناختی، میزان عملکرد و کیفیت زندگی فرد را ارتقا می بخشد(ویکسل و همکاران، 2010).

 

همان طور که اشاره شد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در جمعیت بزرگسالان مبتلا به درد مزمن، بر اساس پروتکل مربوطه، نتایج موفقیت آمیزی را به دنبال داشته است اما با توجه به این که مطالعه ی کنترل شده ی کمی در جمعیت  کودکان مبتلا به درد مزمن (ویکسل و همکاران، 2011) مخصوصا در رابطه با درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) (ویکسل و همکاران، 2007) صورت گرفته است، برنامه ی منسجم و مشخصی در رابطه با درمان ACT در این جمعیت ها دیده نمی شود. این امر از طریق بررسی پروتکل های درمانی انجمن علوم رفتاری بافتاری  (ACBS)و ارتباطات رایانامه ای با دکتر هیز، مورل و ویلسون در اردیبهشت 1391و هم چنین بررسی پایان نامه ومقاله های دکتر ویکسل و ارتباط رایانامه ای با او در همان تاریخ ذکر شده، بیشتر آشکار گردید. از طرف دیگر، بررسی تاثیر درمان ACT در نمونه ی کودکان مبتلا به درد مزمن، نیازمند داشتن یک برنامه ی مشخص برای این جمعیت ها می باشد. به این خاطرطراحی یک الگوی درمانی مبتنی بر ACT که جمعیت کودکان مبتلا به درد مزمن را مدنظر قرار می دهد، الویتی اساسی است، امری که در ارتباط رایانامه ای یاد شده در بالا، اعضای انجمن علوم رفتاری بافتاری بدان اذعان داشته اند. از سوی دیگر باید اشاره کرد که هر طراحی از الگوهای درمانی می باید به شواهد بالینی مجهز باشندو بدین خاطر گام دوم این پژوهش، وارسی بالینی درمان مبتنی بر پذیرش وتعهد در مورد کودکان مبتلا به درد مزمن را مورد توجه قرار داده است. بنابراین، مساله اساسی تحقیق حاضر این است که” ویژگی ها، محتوا و گام های برنامه ی درمانی مبتنی بر ACT  برای کودکان مبتلا به درد مزمن، در انطباق با برنامه ی درمانی بزرگسالان، چگونه است ؟”. سپس باید یاد آور شویم که” آیا به کارگیری درمان مبتنی بر ACT برای کودکان 7-12 ساله مبتلا به درد مزمن می تواند، انعطاف پذیری، عملکرد و کیفیت زندگی آنها را بهبود بخشد ؟”

 

1-3  اهمیت و ضرورت پژوهش

 

درد مزمن، یک مشکل توان کاهی است که بر هر دو سطح فردی و اجتماعی تاثیر گذار است. درد مزمن می تواند زندگی فرد را شدیدا مختل کند و هزینه ی زیادی را صرف درمان کند(ولز و همکاران، 2007). درد مزمن کودکان ممکن است حضور در مدرسه، فعالیت های جسمانی و اجتماعی و هم چنین مسئولیت خانواده را به گونه ی معناداری تحت تاثیر قرار دهد (پالرمو، 2009). میزان بالایی از هم ابتلایی با اضطراب و افسردگی در این جمعیت ها دیده می شود (آلن و همکاران، 2012). کودکان و نوجوانانی که مبتلا به درد مزمن هستند، نمی توانند فعالیت های مربوط به سطح رشدشان را انجام دهند. ناتوانی در انجام فعالیت های مربوط به مدرسه و کناره گیری از فعالیت های اجتماعی ممکن است احساس توانمندی و کفایت را در کودک کاهش دهد. در میان فعالیت های کودکان، فعالیت ها و تکالیف مربوط به مدرسه، مهمترین چیزی است که به شیوه های مختلف تحت تاثیر قرار می گیرد. این کودکان نسبت به هم کلاسی هایشان به دفعات بیشتری از مدرسه غیبت می کنند و درد مزمن ممکن است از طریق محرومیت خواب، تعاملات منفی خانواده در رابطه با نشانه های درد و درمانش، بی توجهی به کلاس درس، افزایش استعداد ابتلا به نشانه های افسردگی و دشواری های مربوط به انجام تکالیف کلاس درس، فعالیت های مربوط به مدرسه را تحت تاثیر قرار دهد. غیبت از مدرسه بیش از هر موضوع دیگری، عملکرد مربوط به مدرسه را تحت تاثیر قرار می دهد (گوردزینسکی و همکاران، 2011). به دلیل اینکه بیماران مبتلا به درد مزمن مشکلاتی در انجام فعالیت های روزمره و دنبال کردن اهدافشان دارند، ناکامی ها و مشغولیت ذهنی زیادی با درد را گزارش می کنند. در نتیجه این بیماران به دنبال راه حل هایی برای حل مشکل درد و پیامدهای منفی اش هستند. برجسته ترین این راه حل ها، استفاده از روش های دارویی و اجتناب از فعالیت های دردناک است. در بیماران مبتلا به درد مزمن، اغلب این فعالیت های اجتنابی موفقیت آمیز نیست. در برخی از بیماران، شکست این روش ها منجر به جایگزینی روش های متفاوت نمی شود بلکه تکرار چنین روش های ناموفقی را به دنبال دارد. تلاش در جهت حل مشکل حل نشدنی درد مزمن، غالبا منجر به افزایش پریشانی، ناتوانی و اشتغال ذهنی با درد می شود (ویان و همکاران، 2004).

 

به طور کلی، سردرد بیشترین میزان شیوع را در کودکان مبتلا به درد مزمن دارد و متوسط میزان شیوع آن 23 درصد گزارش شده است. درد های دیگر( مثل دردهای شکمی، کمردرد، دردهای ماهیچه ای استخوانی و دردهای دیگر)، نسبت به سردرد، میزان شیوع کمتری را نشان می دهند ومیزان های شیوع آنها در مطالعات مختلف متفاوت هستند، روی هم رفته میزان شیوع این دردها در کودکان و نوجوانان، با توجه به میانگین 11 تا 38 درصد، بالا می باشد. این میزان شیوع نگران کننده است و موضوع نگران کننده تر این است که چندین دهه است که میزان شیوع این دردها در کودکان افزایش یافته است (کینگ و همکاران، 2011).

 

 

اولین موضوعی که درباره‌ی اختلال نارسایی توجه همراه با فزون‌کنشی (ADHD) به ذهن اکثر مردم خطور می‌کند این است که «کودکان مبتلا به این اختلال نمی‌توانند در کلاس حواس خود را جمع کنند و به مطالب درسی توجه داشته باشند، حواس آن‌ ها به‌راحتی پرت می‌شود، نمی‌توانند ساکت باشند، بی‌قرار و ناآرام هستند، زیاد حرف می‌زنند و به‌سختی می‌توانند اعمال و رفتار خود را کنترل کنند».به‌عبارت‌دیگر تصور اکثر مردم درباره‌ی ADHD این است که مبتلایان به این اختلال دو مشکل رفتاری عمده دارند 1.نارسایی توجه 2.فزون‌کنشی – زودانگیختگی (ویس، 2008). اختلال ADHD یک اختلال عصب رفتاری، بسیار شایع و زود بروز با علت‌های ژنتیکی، رفتاری و بیولوژیکی است که با نشانه‌های رفتاری نارسایی توجه، فزون‌کنشی و زودانگیختگی در طول چرخه‌ی زندگی مشخص می‌شود (اسپنسر و همکاران، 2007). برای این‌که کودک مبتلا به ADHD تشخیص داده شود، باید نشانه‌های فراگیر داشته باشد، یعنی این‌که نشانه‌های اختلال در چند موقعیت مشاهده شود. اختلال نارسایی توجه /فزون‌کنشی ازنظر تاریخی تصور می‌شد که اختلالی خاص کودکان است که منجر به تأخیر رشد کنترل تکانه می‌گردد و در نوجوانی از بین می‌رود. فقط در چند دهه گذشته بوده است که ADHD در بالغین شناخته شده است و به‌طور موفقیت‌آمیزی درمان شده است. (کاپلان و سادوک، 2007 ). در رابطه با شیوع این اختلال، آدلر و همکاران اظهار می‌دارند که ADHD به‌طور تقریبی در 3 تا 7 درصد کودکان مدرسه رو و 5 درصد بزرگ‌سالان رخ می‌دهد (به نقل از جاردین لوبی و ایرلوین، 2011) که هردوی دختر و پسر را تحت تأثیر قرار می‌دهد (فارونه و همکاران، 2000). در بررسی دیگری دانشمندان نشان دادند که 2 تا 8 درصد جمعیت کالج‌ها سطوح ازنظر بالینی معناداری از نشانه‌های ADHD را گزارش کرده‌اند و حداقل 25 درصد از دانش آموزان کالج که دارای ناتوانایی‌هایی هستند مبتلا به ADHD تشخیص داده می‌شوند (دی پاول و همکاران، 2009). در ایران پژوهش­های اندکی در رابطه با شیوع ADHD کودک و بزرگ‌سال انجام‌شده است. در پژوهشی که در تبریز انجام شد میزان شیوع ADHD بزرگ‌سال در جمعیت موردبررسی 5/5 % نشان داد شد. مردان نسبت به زنان شانس بیشتری برای ابتلا به اختلال ADHD بزرگ‌سالی (4% در برابر 5/1%)نشان دادند (امیری و همکاران،1389). بزرگ‌سالان مبتلا به ADHD وضعیت اجتماعی اقتصادی پایین‌تر، دشواری‌های شغلی بیشتر و تغیرات شغلی بیشتری داشتند. بارکلی نیز اظهار می‌دارد که : بزرگ‌سالان مبتلا به ADHD، مشکلاتی را در زمینه‌های مدیریت پول، رانندگی، پیروی از قانون (رفتار ضداجتماعی)، مصرف مفرط مواد یا وابستگی یا سوء مصرف آشکار، مدیریت رفتار و فرزند پروری، اداره‌ی خانواده، حفظ سلامتی و حتی کارکرد جنسی را ذکر کرده‌اند (بارکلی، مورفی و فیشر،  ۲۰۰۸ ).

 

مطالعه‌ی پیامدهای ADHD کودکان و نوجوانان پیشنهاد می‌کند که نوعی رابطه بین کمبود مهارت‌های اجتماعی و عزت‌نفس با ایجاد دشواری‌های تحصیلی، رفتاری، آموزشی، هیجانی و بین فردی در آینده وجود دارد (فایجل، ۱۹۹۵، به نقل از شاو-زیرت و همکاران، ۲۰۰۵). مک گاگ و همکاران (2005) در پژوهشی به بررسی شیوع اختلال‌های همبود در بیماران ADHD و دیگر بیماران روان‌پزشکی پرداختند و نشان دادند که افراد مبتلا به ADHD در طول عمرشان 87% حداقل یک اختلال و 56% دارای 2 اختلال بودند در مقایسه با آن‌ ها دیگر بیماران روان‌پزشکی 64%یک اختلال و 27% دو اختلال را به‌صورت همبود داشتند. در رابطه با سبب‌شناسی این اختلال عوامل گوناگونی را مطرح کرده‌اند، ازجمله مطالعات ژنتیک مولکولی که قصد دارند ژن‌های مرتبط با ADHD را که زمینه‌ساز آن هستند را شناسایی کنند. برخی از یافته‌های نویدبخش‌تر ،ژن‌های مرتبط با قلمرو انتقال‌دهنده‌ها را دربرمی‌گیرند. به‌طور ویژه دو ژن دوپامینی مختلف در ADHD نقش دارند. یک ژن دریافت‌کننده‌ی دوپامینی که DRD4 نامیده می‌شود و یک ژن انتقال‌دهنده‌ی دوپامین که DAT1 نامیده می‌شود. علاوه بر این عوامل دیگری ازجمله نقش سموم محیطی (مانند سرب، افزودنی‌ها، رنگ‌های مصنوعی و نیکوتین) (کرینگ و جانسون، دیویسون و نیل، 2012) و تأثیرات خانوادگی را مطرح کرده‌اند (مش و ولف، 2008). پژوهش ها در زمینه­ تصویربرداری عصبی نشان داده‌اند که نواحی مختلف مغزی ازجمله ناحیه‌ی خلفی جانبی قشر پیش پیشانی در ADHD نقش دارند و نشان داده‌شده که این ناحیه با حل مسئله، حفظ توجه و کنش‌های اجرایی مرتبط است (سادک، 2014). کنش اجرایی اصطلاح نسبتاً مبهمی است که به مجموعه‌ی متنوعی از توانایی‌های شناختی وابسته به هم اطلاق می‌شود که به‌طور استعاری تحت نام « اجرایی» گردآمده‌اند و دربرگیرنده‌ی فعالیت‌های برنامه‌ریزی، بازداری پاسخ، ایجاد و استفاده از راهبردها، توالی کردن اعمال به‌طور انعطاف‌پذیر، حفظ کردن مجموعه رفتاری و مقاومت در برابر محرک‌های مزاحم است (انتشل، هیر و بارکلی، 2014). پژوهشهای بی‌شماری در ارتباط با نقش کنش‌های اجرایی در کودکان و بزرگ‌سالان مبتلابه ADHD انجام‌شده است و مشخص‌شده که حوزه‌های گوناگونی از کنش‌های اجرایی ازجمله حافظه‌ی فضایی فعال (یانگ، موریس، تون و تایسون، 2006) حافظه‌ی فعال آوایی منطقی، حافظه‌ی فعال دیداری فضایی (کسپر، آلدرسون و هودک، 2012) برنامه‌ریزی، بازداری، کنترل شناختی (ون مربک، زامورا، گوژمان، لوپز کابرا و گوتیرز، 2013) در آن نقش دارند. همان‌طور که بارکلی (2011) مطرح می‌کند کودکان و بزرگ‌سالان اغلب کاستی‌هایی را در توانایی‌های حرکتی، شناختی و هیجانی نشان می‌دهند که بسیاری از این کاستی‌ها را می‌توان تحت عنوان کنش اجرایی نام‌گذاری کرد. بااین‌حال بارکلی (2012) انتقاداتی به پژوهش­های انجام‌شده‌ی مرتبط با کنش‌های اجرایی در ADHD وارد می‌کند که مهم‌ترین آن‌ ها عدم تعریف عملیاتی مبتنی بر نظریه است. او در ادامه بیان می‌کند آزمون‌های رایجی که برای سنجش کنش‌های اجرایی ساخته‌شده‌اند، مبتنی بر نظریه نیستند و در رابطه با عدم روایی بوم‌شناختی آزمون‌های رایج برای سنجش کنش‌های اجرایی ADHD هشدارهایی به دیگر متخصصان داده‌ است. آزمون‌های عصب روان‌شناختی رایج، کمتر مشکلات مربوط به کنش‌های اجرایی افراد ADHD را در زندگی روزمره‌ی آن‌ ها منعکس می‌کنند و اغلب در محیط‌های آزمایشگاهی و مصنوعی اجرا می‌گردند و در این آزمون‌ها اغلب همه‌ی آنچه که به‌عنوان اساس کنش‌های اجرایی است، در برگرفته نمی‌شود. براون (2013) نیز بیان می کند که آزمون های مرتبط با کنش‌های اجرایی که به وسیله ی عصب روانشناسان استفاده می شود برای سنجش مشکلات افراد ADHD مناسب نیستند. یک رویکرد جدید و جایگزین برای رفع این مشکلات استفاده از مقیاس های درجه بندی رفتارهای مرتبط با کنش‌های اجرایی در زندگی روزمره است (روت و جرارد، 2005). یکی از اینگونه ابزارهای درجه بندی، مقیاس نارسایی کنش‌هایی اجرایی است که توسط بارکلی (2011) ساخته شده است. بارکلی (2010) بیان می‌کند مفهوم‌سازی ADHD به‌صورت دوبعدی که شامل نارسایی توجه و فزون‌کنشی/ زودانگیختگی است، موجب نادیده گرفتن مفهوم دیگری که به همان اندازه نقش مرکزی در این اختلال دارد، یعنی زودانگیختگی هیجانی می‌شود. بارکلی و مورفی (2009) همچنین بیان می‌کند که تکانش­گری هیجانی و نارسایی خودنظم­جویی هیجانی مؤلفه‌ی مرکزی این اختلال می‌باشند و نباید صرفاً آن‌ ها را مرتبط با این اختلال یا ناشی از اختلال‌های همبود با ADHD دانست . مارتل (2009) بیان می‌کند که خودکنترلی هیجانی شامل حداقل دو گام است: نخست، بازداری واکنش‌های هیجانی که به‌وسیله‌ی رخدادها برانگیخته می‌شوند و گام دیگر خود­نظم­جویی وضعیت هیجانی به‌طوری‌که ازلحاظ اجتماعی برای رسیدن به اهداف بلندمدت متناسب‌تر باشد. پژوهش‌های انجام‌شده در زمینه­ تصویربرداری عصبی نیز نشان داده‌اند که شبکه‌های قشر پیشانی در ADHD نقش دارند (والرا، فارونه، مورای و سیدمن، 2007). این شبکه‌ها شامل مسیرهایی است که در بازداری هیجانی و متعاقب آن در خودنظم­جویی هیجان‌ها نقش دارند (اوچسنر و

 گروس، 2005). در سالیان اخیر توجهی روزافزون نسبت به نقش پردازش و نظم­جویی هیجانی در طیف گوناگونی از اختلال‌ها معطوف شده است. گروس (2010) بیان می‌کنند، هرچند که افراد مبتلابه اختلال‌ها روان‌پزشکی، ماهیت اختلالی متفاوتی دارند، اما همه‌ی آن‌ ها سطح بالایی از هیجان منفی را به شیوه‌ها و اندازه‌های متفاوت تجربه می‌کنند و همه‌ی آن‌ ها تلاش می‌کنند تا این هیجان‌ها را سرکوب یا ابراز کنند. راهبردهای نظم‌جویی شناختی هیجان فرایندهای شناختی هستند که افراد برای مدیریت اطلاعات هیجان‌آور و برانگیزاننده به کار می­گیرند (گارنفسکی ، بون و کرایج، 2003) و بر جنبه شناختی مقابله تأکید دارند (گارنفسکی، کرایج و اسپینهون، 2001). پژوهش های درزمینه ی ارتباط ADHD و نظم‌جویی هیجانی نشان داده‌اند که بدنظم‌جویی هیجانی و زودانگیختگی هیجانی در افراد مبتلا بیشتر از گروه کنترل است (21). بارکلی (2010) نیز نشان داده است که بین تکانش­گری هیجانی و مشکلات در زندگی خانوادگی، اشتغال، تعاملات اجتماعی، فعالیت‌های جمعی، آموزش، ازدواج، مسائل مالی و مسئولیت‌های روزانه در افراد ADHD رابطه وجود دارد . میوسر، بکس، اشمیت، آبلو، میسله و نیگ (2011) بیان می‌کنند که اگرچه بین ADHD و نظم­جویی هیجان رابطه وجود دارد ولی مکانیسم این رابطه نامشخص است. علاوه بر این دیگر پژوهشگران نیز نشان دادند که برخی از جنبه‌های بدنظم­جویی هیجانی مانند خودآگاهی و کنترل هیجانی می‌توانند متغیر واسطه‌ای بین نشانگان ADHD و مشکلات اجتماعی، پرخاشگری و نقض قواعد در نوجوانان مبتلابه ADHD باشد (بنفورد، ایونز و لنگبرگ، 2014).

 

با توجه به انتقادهای مطرح شده توسط بارکلی درمورد کنش­های اجرایی و تاکید او بر روایی بوم شناختی و تعریف مبتنی بر نظریه و همچنین اهمیت توجه به هیجان و نامشخص بودن مکانیسم­های دخیل در فرایند نظم جویی هیجان هدف پژوهش حاضر تعیین نقش راهبردهای شناختی نظم‌جویی هیجان در علائم ADHD بزرگ‌سال بود.

 

بیان مسئله پژوهش

 

اختلال نارسایی توجه/فزون‌کنشی (ADHD) ازاین‌جهت که گسترده‌ترین اختلال روانی مطالعه شده در کودکان و موضوعی بحث‌برانگیز بوده از دیگر اختلال‌ها متمایز است. در سال‌های اخیر بافهم این‌که این اختلال ، اختلالی مربوط به تمام طول عمر است علاقه به مطالعه‌ی آن در همه‌ی گروه‌های سنی افزایش پیداکرده است (ولریچ ، 2006). اختلال ADHD یک نشانگان عصب تحولی است که ریشه در دوران کودکی دارد، این نشانگان شامل نارسایی توجه، فزون‌کنشی و زودانگیختگی می‌باشد که نامناسب با سطح تحولی فرد است (میلر و هینشاو، 2014). اولین موضوعی که در این تعریف برای توصیف اختلال ADHD به‌کاربرده شده، کلمه‌ی اختلال عصب تحولی است. اختلال‌های عصب تحولی، اختلال‌هایی هستند که در دوران تحول بروز می‌کنند و معمولاً قبل از دوره‌ی مدرسه ابتدایی ظاهر می‌شوند و به‌وسیله‌ی مشکلات شخصی، اجتماعی، تحصیلی یا شغلی که ناشی از نارسایی تحولی است مشخص می‌شوند. ویژگی دیگر این دسته اختلال‌ها، همبودی بالای آن‌ هاست. اختلال‌هایی نظیر ناتوانی هوشی تحولی، اختلال‌های طیف اوتیسم، اختلال‌های یادگیری، اختلال‌های زبانی بیانی و اختلال‌های حرکتی نیز در این دسته اختلال‌ها گنجانده‌شده‌اند (انجمن روان‌پزشکی امریکا، 2013). ADHD ازنظر تاریخی تصور می‌شد که این اختلال مختص کودکان است که منجر به تأخیر رشد کنترل تکانه می‌گردد و در نوجوانی از بین می‌رود. فقط در چند دهه گذشته بوده که ADHD در بالغین شناخته‌شده و به‌طور موفقیت‌آمیزی درمان شده است. (کاپلان و سادوک، 2007). تخمین زده می‌شود که نیمی از کودکان مبتلابه ADHD به آشکار کردن علائم در بزرگ‌سالی ادامه می‌دهند (هرمنس و همکاران،2004).

 

علائم این اختلال شامل شکست خوردن در توجه دقیق به جزئیات، دشواری در حفظ توجه در بازی یا تکالیف، گوش ندادن هنگامی‌که مستقیم با آن‌ ها صحبت می‌شود، دشواری در دنبال کردن دستورالعمل‌ها، دشواری در سازمان‌دهی وظایف و فعالیت‌ها، وول خوردن، ناتوانی در شرکت آرام در فعالیت‌های لذت‌بخش، صحبت کردن بیش‌ازاندازه و علائم دیگری که در ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌ها روانی (DSM 5) همانند ویرایش چهارم آن در 3 ریخت فرعی برای ADHD مشخص‌شده است: ریخت فرعی با غلبه علائم نارسایی توجه، ریخت فرعی با غلبه علائم فزون‌کنش/تکانش‌گر و یک ریخت فرعی ترکیبی، البته با این تفاوت که در DSM 5 این 3 ریخت فرعی به شکل تصریح کننده بیان شده اند (انجمن روان‌پزشکی امریکا، 2013).

 

در رابطه با شیوع این اختلال درصدهای متفاوتی گزارش‌شده برای مثال برخی پژوهشگران اظهار می‌دارند که ADHD به‌طور تقریبی در 3 تا 7 درصد کودکان مدرسه رو و 5 درصد بزرگ‌سالان رخ می‌دهد (جاردین و همکاران، 2011؛ ویدنت و دی پاول، 2013). پژوهش­های دیگر گزارش می‌کنند که ADHD در 4 تا 8 درصد کودکان مدرسه رو و 3 تا 5 درصد بزرگ‌سالان رخ می‌دهد (کویج، 2013). درنهایت DSM 5 بیان می‌کند که 5 درصد کودکان و 2/5 درصد بزرگ‌سالان مبتلابه ADHD می‌باشند که نسبت جنسیتی آن به‌طوری است که در دوره‌ی کودکی، پسران 2 برابر دختران و در بزرگ‌سالی مردان 1.6 برابر زنان به این اختلال مبتلا می‌شوند (انجمن روان‌پزشکی امریکا، 2013). از دیگر ویژگی‌های اختلال ADHD فراگیری (مانند: حضور اختلال‌ها در 2 موقعیت یا بیشتر) و درجه‌ی اختلال (مانند: شواهد آشکار برای اختلال درکنش وری اجتماعی، تحصیلی یا شغلی) می‌باشد (مادوکس و وینستید، 2008). نشانه‌های ADHD جلوه‌های رفتاری مرتبط با این اختلال هستند. آن‌ ها فعالیت‌هایی‌اند که توسط کسانی که دارای این اختلال هستند آشکار می‌شوند. (مانند : بی‌توجهی ، حواس‌پرتی، پاسخ‌دهی تکانشی، فزون‌کنشی و کنش‌های اجرایی ضعیف). در مقابل، اختلال‌ها برای فرد ، پیامدهای این جلوه‌های شناختی – رفتاری هستند. نشانه‌ها فعالیت‌های (شناختی-رفتاری) شخص و اختلال‌ها پیامدهای این نشانه‌ها هستند (بارکلی ، مورفی و فیشر 2008). مشکلات ناشی از ADHD حوزه‌های گسترده‌ای از زندگی فرد را ازجمله سلامت، مشکلات ارتباطی و زناشویی، پیشرفت تحصیلی، اشتغال، مدیریت مالی (بارکلی ، مورفی و فیشر 2008) و رانندگی ایمن (وا، 2014) را شامل می‌شود. لو و فلدمن (2007) بیان می‌کنند که مشکلات مدرسه‌یک خصیصه‌ی اصلی از کودکان مبتلابه ADHD می‌باشد و همین عامل است که اغلب باعث توجه بالینی به این کودکان می‌شود. برای بیشتر بزرگ‌سالان مبتلابه ADHD که در دوران کودکی تشخیص داده نشده‌اند ، کالج موقعیتی است که آن‌ ها اولین مشکلات مهم مرتبط با نشانه‌های این اختلال را تجربه می‌کنند (رمزی، 2010). در رابطه با سبب‌شناسی این اختلال عوامل گوناگونی را مطرح کرده‌اند، ازجمله مطالعات ژنتیک مولکولی که قصد دارند ژن‌های مرتبط با ADHD را که زمینه‌ساز آن هستند را شناسایی کنند. برخی از یافته‌های نویدبخش‌تر ،ژن‌های مرتبط با قلمرو انتقال‌دهنده‌ها را دربرمی‌گیرند. به‌طور ویژه دو ژن دوپامینی مختلف در ADHD نقش دارند. یک ژن دریافت‌کننده‌ی دوپامینی که DRD4 نامیده می‌شود و یک ژن انتقال‌دهنده‌ی دوپامین که DAT1 نامیده می‌شود. علاوه بر این عوامل دیگری ازجمله نقش سموم محیطی (مانند سرب، افزودنی‌ها، رنگ‌های مصنوعی و نیکوتین) (کرینگ و همکاران، 2012) و تأثیرات خانوادگی را مطرح کرده‌اند (مش و ولف، 2008). پژوهش ها درزمینه‌ی تصویربرداری عصبی نشان داده‌اند که نواحی مختلف مغزی ازجمله ناحیه‌ی خلفی جانبی قشر پیش پیشانی در ADHD نقش دارند و نشان داده‌شده که این ناحیه با حل مسئله، حفظ توجه و کنش‌های اجرایی مرتبط است (سادک، 2014؛ تفضلی و همکاران، 2013). اصطلاح کنش اجرایی مانند چتری است که برای فرایندهای شناختی گوناگونی مانند برنامه‌ریزی، حافظه فعال، توجه، بازداری، خودپایی و خود نظم‌جویی به کار می‌رود (گلدشتاین، نگلیری، پرینکیوتا و اوترا، 2014). کنش اجرایی اصطلاح نسبتاً مبهمی است که به مجموعه‌ی متنوعی از توانایی‌های شناختی وابسته به هم اطلاق می‌شود که به‌طور استعاری تحت نام « اجرایی» گردآمده‌اند و دربرگیرنده‌ی فعالیت‌های برنامه‌ریزی، بازداری پاسخ، ایجاد و استفاده از راهبردها، توالی کردن اعمال به‌طور انعطاف‌پذیر، حفظ کردن مجموعه رفتاری و مقاومت در برابر محرک‌های مزاحم است (دنکلا، 1996؛ به نقل از بارکلی، 2014). بااین‌حال هنوز هیچ اجماعی در تعریف کنش اجرایی وجود ندارد که آن را از کنش‌های غیر اجرایی تفکیک کند (بارکلی، 2012؛ به نقل از بارکلی 2014). بارکلی با مرور ادبیات پژوهشی، مدلی آمیخته به وجود آورد و شواهدی را هم از دیدگاه عصب روان‌شناختی و هم از دیدگاه روانشناسی تحولی برای تأیید وجود کنش اجرایی بازداری پاسخ و 4 کنش اجرایی دیگر مطرح کرد (بارکلی، فیشر و مورفی 2008). امروزه پژوهش ها درزمینه‌ی کنش‌های اجرایی به‌طور گسترده‌ای در اختلال‌ها روانشناسی انجام می‌شود. در حیطه‌ی اختلال‌ها اضطرابی ازجمله وحشت‌زدگی، استرس پس از سانحه و اختلال وسواسی جبری پژوهش های در مورد نقش کنش‌های اجرایی در این اختلال‌ها انجام‌شده که به برخی از آن‌ ها اشاره می‌کنیم. هاولند و همکاران (2012) در پژوهشی که باهدف بررسی ارتباط بین تغیر ضربان قلب و کنش‌های اجرایی در بیماران مبتلابه وحشت‌زدگی انجام دادند، نشان دادند که هم پریشانی مرتبط با وحشت‌زدگی و هم‌دوره‌ی اختلال وحشت‌زدگی به‌طور معکوس با بازداری پاسخ ارتباط دارد. در مطالعات دیگری که به دنبال نقش کنش‌های اجرایی در بیماران وسواسی جبری بودند، نشان داده شد که بین حافظه‌ی کلامی و کنش‌های اجرایی افراد وسواسی جبری با گروه کنترل تفاوت معناداری وجود دارد (آیدین، کویباسی، سرت، مت و اویکین، 2014). در مطالعه‌ای دیگر نشان داده شد که در بیماران مبتلابه اختلال وسواسی جبری، مشکلاتی در حافظه‌ی غیرکلامی و کنش‌های اجرایی وجود دارد اما شدت این مشکلات با شدت اختلال مرتبط نبود (لوین و همکاران، 2014). مشکلات دیگری در حیطه‌ی کنش‌های اجرایی برای بیماران وسواسی گزارش‌شده است ازجمله نارسایی در وارسی، زمان‌بندی، شکل‌دهی مفهوم، تصمیم‌گیری و رمزگردانی حافظه‌ی غیرکلامی (کاشیاپ، کومار، کانداول و ردی، 2013) . در اختلال استرس پس از سانحه نیز نشان داده شد که بیماران مبتلابه PTSD نسبت به گروه کنترلی که با آسیب مواجه شده اما به اختلال مبتلا نشده‌اند، علاوه بر داشتن نقص کلی در کنش‌های اجرایی، در حوزه‌های گسترده‌ای مانند انعطاف‌پذیری و تغییر مجموعه، برنامه‌ریزی و حافظه‌ی فعال نیز مشکلاتی دارند (اولف، پولاک، ویتوین و دنیس، 2014). در همین رابطه نشان داده شد که افراد مبتلابه PTSD و افرادی که با آسیب مواجه شده‌اند اما مبتلابه PTSD نشده‌اند، نسبت به گروه کنترل، اختصاصی شدن کمتری را هم در یادآوری حافظه‌ی شرح‌حال رویدادی و هم در یادآوری اطلاعات معنایی شخصی نشان دادند (مرادی، عبدی، فتحی آشتیانی، داگلیش و جابسون، 2012). در دیگر اختلال‌ها محور یک نیز مانند بدریختی بدنی (لابوچاگن، روسل، دونای، کستل، کریوس، 2013)، اختلال‌ها طیف اوتیسم (لموندا، هولزر، گولدمن، 2012)، اسکیزوفرنیا (شینگ چان و همکاران، 2014؛ سانچز-تورس و همکاران، 2013)، اختلال سلوک (اورازان-تورس، پوچ-کابارا، کابالرو-فررو، رای آناکانا، 2013) اختلال دوقطبی نوع یک (پیترز و همکاران، 2014) و کنش پریشی (توساینت-تورین و همکاران، 2013) مشکلات مربوط به کنش‌های اجرایی پیداشده است.

واقعیت مهم آن است که همه پیشرفت­های شگفت انگیز انسان در دنیای امروز زاییده یادگیری است. انسان بیشتر توانایی های خود را از طریق یادگیری به دست می آورد.و نیز، از طریق یادگیری، رشد فکری پیدا می کند و توانایی­های ذهنیاش فعالیت می یابد. بنابراین چنین می توان نتیجه گرفت که همه پیشرفت های بشر در نتیجه یادگیری به دست می آید (مولوی، رستمی، فدایی نائینی، محمدنیا و رسول زاده، 1386). یکی از مسیرهای رسیدن به یادگیری، انگیزه است. انگیزه که متشکل از فرایندهای درونی و مشوقهای بیرونی است، می تواند از درون یا از خارج نشأت گیرد و میزان تلاش ، فعالیتهایی که فرد شروع و ادامه می دهد و همچنین زمانی را که صرف آن فعالیتها می کند از انگیزه افراد بر می خیزد (سیدیکویی و پروین ، 2014). بنابراین، انگیزه عالی ترین شاهراه یادگیری است بدین معنی که هرچه انگیزه فرد برای آموختن و تحصیل بیشتر باشد، فعالیت و رنج و زحمت بیشتری را برای رسیدن به هدف نهایی متحمل خواهد شد (مولوی و همکاران، 1386).

 

مطالعه انگیزش انسان در واقع بررسی نیروهایی است که موجب رفتار می شوند اما مطالعه انگیزش انسان چیز دیگری نیز هست که بررسی دلایل رفتار را نیز شامل می شود. روانشناسان انگیزش را به موتور و فرمان اتومبیل تشبیه کرده اند، بدین معنی که انگیزش یک تمایل یا گرایش به عمل کردن به طریقی خاص است (حیدری، 1390). در واقع انگیزش عمل تکالیف پیشرفت محور را شامل می شود بطوریکه با انتظار موفقیت در تکلیف  و حضور مشوق­های قوی  پس از انجام تکلیف رابطه دارد و انگیزه پیشرفترا برای نیل به موفقیت و رسیدن به تمام آرزوهایمان در زندگی بنا می نهد (سیدیکویی و پروین، 2014). به عبارتی، هرآنچه انسان بدست می آورد حاصل انگیزه پیشرفت و دستیابی به آسایش و رضایت آینده است که امروز وی را بسوی رفتار های بزرگ، تلاش و دشواری سوق می دهد (هارت و آلبراسین، 2009). همه جوامع، چه بصورت رسمی و چه صورت غیررسمی سیستمهایی را برای پیشرفتهای فردی که در نهایت برای جامعه مفید است دارند اما بعضی از آنها با عدم دستیابی به هدف مواجهه می شوند یا به بیراهه می روند و فعالیت­هایی که لذت­های لحظه­ای را فراهم می کند، دنبال می کنند (هارت و آلبراسین، 2009).

 

انگیزه پیشرفت ما می تواند در طیفی از نیاز های فیزیولوژیک تا سائقهای خلاقیت رضایتبخش یا درک موفقیت در جسارتهای رقابت طلبانه را در برگیرد (سیدیکویی و پروین، 2014). برونزتین و مایر (2005، به نقل از خدیوی و وکیلی مفاخری، 1390) معتقدند که انگیزه پیشرفت، یک تعامل بین متغیرهای موقعیتی و انگیزه مربوط به فرد برای رسیدن به موفقیت است که بطور مستقیم در پیش بینی رفتار، درگیر دو نوع انگیزه ضمنی و صریح است. انگیزه های ضمنی، خود بخود عمل می کنند و از آن به انجام وظیفه نیز نام برده می شود و  از طریق مشوقهای ذاتی برای انجام کار تحریک می شوند. اما انگیزه های صریح، از طریق انتخاب عمدی و اغلب برای دلایل بیرونی تحریک می شوند.

 

تحقیقات نشان داده اند، این انگیزه با پیش زمینه و عوامل فردی مثل اندازه خانواده، تجارب پیشین، شرایط اقتصادی- اجتماعی، خودپنداره، محیط آموزشی ادارک شده، درآمد و بهزیستی و حتی انتخابهایمان در زندگی رابطه نزدیکی دارد (سیدیکویی و پروین، 2014؛ آکاریا و جوشی، 2011؛ نقش، قاضی طباطبایی و طرخان، 1389). بنابراین درک فواید و نیز دستاوردهای آموزشی فرد در این خصوص، حائز اهمیت است (باری، 2005).

 

بیان مسئله

 

آموزش عالی، در توسعه‌ی اجتماعی و منابع انسانی و تربیت افراد کاردان نقش عمده‌ای داشته و از این‌ رو دانشگاه‌های کشور در فرایند توسعه‌ نیروی انسانی، اهمیتی اساسی دارند که همواره با مشکلاتی در زمینه محدودیت‌های آموزش و پژوهش رو به ‌رو بوده و تحقق اهداف از پیش‌تعیین ‌شده تا حد زیادی بستگی مستقیم به میزان موفقیت دانشجویان دارد. بنابراین دانشجویان، بنا به دلایلی، از امکانات آموزشی و پژوهشی به‌طور یکسان برخوردار نیستند؛ به‌ طوری‌ که در بیش‌تر دانشگاه‌ها، همه‌ساله دانشجویانی وجود دارند که به ‌دلیل عدم موفقیت در تحصیل، با مشکلاتی رو به ‌رو هستند  که می باید مورد بررسی مستمر قرار گیرد. (شریفیان، 1381، به نقل از شهرکی پور، 1391).

 

 با توجه به اینکه پیشرفت تحصیلی یکی از ابعاد پیشرفت در آموزش عالی است که مفهوم آن  کسب معلومات یا مهارت‌های عمومی یا تخصصی در موضوع درسی است که معمولاً به‌وسیله‌ آزمایش‌ها یا نشانه‌ها یا هر دو-که اساتید برای دانشجویان وضع می‌کنند- اندازه‌گیری می‌شود (شعاری نژاد، 1364) و علیرغم مفاهیم مختلف انگیزش، همه روانشناسان در این نکته اتفاق نظر دارند که انگیزه عاملی است درونی که رفتار شخص را تحریک کرده و در جهت معینی سوق می دهد و آن را هماهنگ می سازد که می توان وجود آنرا بطور غیر مستقیم از روی رفتارشخص استنباط کرد. بنظر می رسد یکی از مهمترین انگیزه های تعیین کننده رفتار انسانی «انگیزه پیشرفت یا

 نیاز به پیشرفت» باشد (موری، 1983). بسیاری از پژوهش­های انجام شده (خدیوی، وکیلی مفاخری، 1390؛ نقش، طباطبائی، طرخان، 1389؛ سیدیکوی و پروین، 2014؛ آکاریا و جوشی، 2011) گویای رابطه عوامل شخصیتی، وضعیت اجتماعی – اقتصادی و عوامل محیطی است. بطوریکه می توان گفت که موقعیتهای آموزشی به عنوان محل کار فراگیران محسوب می شود، اگر چه فراگیران در موقعیتهای آموزشی، به عنوان کارمند، کار نمی کنند یا شغل خاصی در آنجا ندارند، اما ازدیدگاه روانشناختی، فعالیتهای آموزشی و درسی آنها را می توان به عنوان یک “کار” در نظر گرفت (سالملاآرو، ساوولانین و هولاپانین، ٢٠٠٨). آنها در کلاسها حضور پیدا می کنند و مجموعه تکالیفی را برای موفقیت در امتحانات و کسب نمره قبولی انجام می دهند. این موضوع اخیراً مطالعات متعددی را در دانشگاه ها به خود اختصاص داده است (چانگ، راند و استرانک، ٢٠٠٠(.

 

از طرفی عوامل شخصیتی مانند خودکارآمدی، منبع کنترل، برونگرایی، مسئولیت پذیری نیز فرد را بسوی موقعیت های چالش برانگیز سوق می دهد، موقعیت هایی که برای پیشرفت، فرصت محسوب می شوند (زارع و محمدزاده، 1391؛ خدیوی، وکیلی مفاخری،1390؛ دارابی، 1380). بسیاری محققان دریافتند که وضعیت اقتصادی اجتماعی و سطح آگاهی والدین، زمینه را برای ایجاد انگیزه در افراد فراهم می کند به این صورت که با امکان فراهم شدن تسهیلات آموزشی، نگرش مثبت محیطی به پیشرفت و قرار گرفتن نیازهای بنیادی در اولویتهای آخر بدلیل ارضا شدن آنها می تواند بستر مناسبی برای انگیزه پیشرفت باشند (موسوی راد، 1382؛ معدن دار آرای، 1370).

 

مطابق آنچه گفته شد بنظر می رسد انگیزه پیشرفت دانشجویان دانشگاه علوم و فنون خرمشهر که در شرایط پیشرفت تحصیلی قرار دارند تحت تأثیر عواملی شخصیتی، محیطی و اقتصادی- اجتماعی دست خوش تغییر می شود بطوری که برخی از این دانشجویان راغب به ادامه تحصیل، یافتن فرصتهای شغلی رده های بالاتر بوده و در این مسیر حرکت می کنند اما برخی دیگر از دانشجویان هدفی برای پس از اتمام دوره دانشگاهی نداشته یا به ادامه زندگی روتین و بسیار معمول تمایل دارند و حتی ممکن است بدنبال مشاغلی باشند که نه تنها ارتباطی با درجه تحصیلی ندارد بلکه به دانش آنها نیز بی ارتباط است. بنابراین پژوهش حاضر در صدد تعیین عوامل موثر بر انگیزه پیشرفت دانشجویان دانشگاه علوم و فنون دریایی خرمشهر می باشد.

 

اهمیت و ضرورت پژوهش

 

از آنجایی که تمام پیشرفتهای انسانی، زایده یادگیری است، بطوری که انسان بیشتر توانایی های بالقوه خود را از طریق یادگیری فعال و شکوفا می کند و همانطور که گفته شد، یکی از عوامل مرتبط با این امر، انگیزه پیشرفت تحصیلی است (مولوی و همکاران، 1386). با این حال، یکی از مشکلات شایع بسیاری از جوامع، پایین بودن سطح این انگیزه است که سالانه زیانهای علمی، فرهنگی و اقتصادی زیادی را متوجه دولتها و خانواده ها می کند و نظام آموزشی کشورها را با افت تحصیلی مواجه می سازد (مولوی و همکاران، 1386). اینکه چه عواملی زمینه ساز یا شتاب دهنده انگیزه پیشرفت و حتی برعکس، افت تحصیلی دانشجویان هستند. در پژوهشهای متعددی مورد بررسی قرار گرفته و اشاره های گوناگونی شده است (نقش، قاضی طباطبایی و طرخان، 1389؛ معدن دارآرائی،1370؛ سیدیکویی و پروین، 2014؛ آکاریا و جوشی، 2011 )، اما این پژوهش ها، رتبه بندی عوامل و انسجام آنها را مورد توجه قرار نداده اند.

 

انگیزه نه تنها، انرژی لازم را برای فرد فراهم می کند بلکه مطابق با بستر شخصیتی، اقتصادی- اجتماعی و دیگر عوامل جهت فعالیت فرد را نیز می تواند تعیین کند. فرض کنید فردی انگیزه پیشرفت قوی داشته باشد اما زمینه محیطی و وارثتی، برای کسب موفقیت و پیشرفت در مقابل فرد مسیرهای گوناگونی قرار می دهد که دارای درجاتی متفاوت تضمین (اطمینان و قاطعیت در رسیدن به هدف) و بها (صرف انرژی، وقت، پول و …) برای رسیدن به پیشرفت و موفقیت هستند. بنابراین براساس عوامل زمینه ایی مثل ویژگی های شخصیتی، اقتصادی- اجتماعی، نوع ادارک و… فرد، مسیری را بر می گزیند و حتی امکان دارد از انتخاب مسیر منصرف شود. حال، انگیزهایی که تغذیه نشده باشد، تضعیف شده و منجر به پسروی پیشرفت فرد و اگر بخواهیم خوشبینانه تر به موضوع نگاه کنیم منجر به توقف پیشرفت فرد شود.

 

بنابراین، جهت کم کردن خسارتهای ناشی از ضعف انگیزه پیشرفت تحصیلی و بدنبال آن افت تحصیلی دانشجویان، باید با کمک پژوهش ها، علل و راهکارهایی را جستجو کرد و با در نظر گرفتن کلیات آنها، زمینه جستجو و اقدام به تدابیر و مداخله در عواملی که نقش مؤثرتری دارند، فراهم شود.

 

اهداف پژوهش 

 

این پژوهش در صدد یافتن عواملی  می باشد که بر انگیزه پیشرفت تحصیلی دانشجویان دختر و پسر دانشگاه علوم و فنون دریایی خرمشهراثر گذار است که طیفی از مسایل محیطی و فردی- اجتماعی مانند آینده حرفه­ای، استرس زاها و مشوقهای محیطی و نیز عوامل آموزشی مرتبط با انگیزه پیشرفت تحصیلی و…. را که ممکن است موثر باشند، در بر می گیرد.

 

سؤالات پژوهش

 

1- چه عواملی در انگیزه پیشرفت تحصیلی دانشجویان دانشگاه علوم وفنون دریایی خرمشهر مؤثر است؟

 

2- آیا تفاوتی بین دختران و پسران دانشجو از لحاظ عوامل مؤثر بر انگیزه پیشرفت تحصیلی وجوددارد؟

 

تعاریف مفهومی و عملیاتی متغیرها

 

تعریف مفهومی انگیزه پیشرفت

 

گیج و برلاینر (1992، به نقل از رسولی، 1391) انگیزه پشرفت را به صورت میل یا علاقه به موفقیت کلی یا موفقیت در یک فعالیت خاص تعریف کرده اند. موری انگیزه پیشرفت را اینگونه تعریف کرد: به نتیجه رساندن کار دشوار، دستکاری یا سازمان دادن اشیاء، افراد و عقاید، چیره شده بر موانع، دستیابی به معیار عالی، رقابت با دیگران و پیش افتادن از آنها (رسولی، 1391).

 

انگیزه پیشرفت تحصیلی به فعالیتهای فیزیکی که شامل تلاش، استمرار و اعمال آشکار دیگر و فکری یا ذهنی و اعمال شناختی  مانند برنامه ریزی، تمرین کردن، سازمان دهی، کنترل کردن، تصمیم گیری، حل مسئله و ارزیابی پیشرفت، تعریف می شود (کیافر، کارشکی و هاشمی، 1393).

 

تعریف عملیاتی انگیزه پیشرفت تحصیلی

 

منظور از انگیزه پیشرفت تحصیلی در این پژوهش، نمره هر آزمودنی در مقیاس عوامل تأثیر گذار بر انگیزه پیشرفت تحصیلی است که این تحقیق در پی ساخت و سنجش ویژگی های روان سنجی آن است.

مطالعه و پژوهش در زمینه اختلال‌های رفتاری و عاطفی کودکان و نوجوانان، یکی از حوزه‌های مهم، پیش‌رو و نافذ در روان‌شناسی مرضی و بالینی است و از میان انواع اختلال‌های دوره کودکی، اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، شایع‌ترین اختلال عصبی-رفتاری است که در دوره کودکی (قبل از 7 سالگی) تشخیص داده می‌شود. در بین تمام مشکلات رفتاری شایع در کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی به عنوان اختلالی است که بیشترین تعداد پژوهش‌های علمی درخصوص آن صورت گرفته است، به طوری که هر سال حدود 100 مقاله علمی در مورد آن منتشر می‌شود (ریف، 2000). پیچیدگی ماهیت اختلال که لزوم توصیف و شناساندن بیشتر آن را می‌طلبد، تنوع راه‌بُردهای تشخیص، مشکلات توأم با این اختلال و سطوح مُداخلات درمانگری طرح ریزی شده، این گستردگی پژوهش‌ها را توصیه می‌کند (کیت، کانرز، 1999 ترجمه علیزاده، همتی و رضایی، 1387). در طی دهه 1990، اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی به صورت نوعی ناتوانی خاص مرکز توجه قرار گرفت.

 

اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی ممکن است ویژگی‌هایی از قبیل رفتار تکانشی غیرعادی، بی قراری یا بیش فعالی ناتوانی در تمرکز توجه، یا ترکیبی از این گونه رفتارها را نشان دهند. در بسیاری از موارد این اختلال را با آنچه که مشاهده می‌کنیم تعریف می‌کنیم، مانند بیش فعالی، رفتار آزارشی و حتی رفتار، در حقیقت اختلال نارسایی توجه گونه ای از فرایندهای جسمی (نظیر اختلال عصبی یا شیمیایی) است که با عوامل اجتماعی، روان شناختی یا محیطی (مانند سرخوردگی، انزوای اجتماعی و ضعف آموزش) در تعامل است(برجعلی، 1389).

 

ویژگی‌های معماگونه مرتبط با این اختلال، توصیف افراد مبتلا و مجموعه علایم آن، با تاریخی به قدمت 100 سال در نوشته‌ها موجود است (بارکلی، 1998). در یکی دو دهه اخیر، اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی همراه مجموعه ای از علایم در نظر گرفته شد که همراه سایر اختلال‌هایی نظیر ناتوانی‌های یادگیری و اختلالات هیجانی-رفتاری هستند. سال‌های بعد، با این اختلال به طور روزافزونی به صورت یک ناتوانی مجزا و متمایز برخورد شده است. اگرچه هنوز در قانون آموزش افراد با ناتوانی‌ها چنین نگاهی به مساله وجود ندارد (وزارت آموزش و پرورش ایالات متحده، 2000 ، به نقل ازهاردمن ، 2002). افراد با اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی ممکن است ویژگی‌هایی از قبیل رفتار تکانشی غیرعادی، بی قراری یا بیش فعالی ناتوانی در تمرکز توجه، یا ترکیبی از این گونه رفتارها را نشان دهند. 

 

پژوهش‌گران ضمن مطالعه چنین رفتارهایی، شروع به نگریستن به ورای این ویژگی‌ها و مفهوم‌سازی این ناتوانی به صورت اختلال شدید خود- گردانی، کنترل تکانش‌ها، دامنه توجه و سطح فعالیت کرده‌اند. سوابق پژوهش در مورد اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی یا مطاله بر روی مفاهیمی همچون کارکردهای اجرایی یعنی توانایی، بازبینی و اداره رفتار فرد، توجه به کنترل تکانش‌ها و فکرکردن در مورد پیامد اعمال خود را منعکس می‌سازد (بارکلی 1998، فلک 1998، اسپیلتز و همکاران، 1999، به نقل ازهاردمن، 2002).

 

اگر چه درمان‌های مختلفی برای اختلال کمبود توجه/ بیش‌فعالی ابداع شده است (ایکوف و مکمن، 1999) ولی تعداد کمی از آن‌ ها به قدر کافی یا در حد مقدماتی پشتوانه تجربی دارند. این درمان‌ها عبارت‌اند از: دارودرمانی، آموزش مهار تکانه، کارکردهای اجرایی، آموزش والدین/ مشاوره با والدین،درمان شناختی-رفتاری (بلهم، ویلر و کروسیس، 1998). آناستوپولوس و شامز (2001) معتقدند که هیچ یک از این رویکردهای درمانی، اثر بخش و علاج قطعی نیستند. این درمان‌ها، نشانه‌های اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی را کم می‌کنند و مشکلات هیجانی و رفتاری کودکان مبتلا به این اختلال را بهبود می‌بخشد. با توجه به موارد مطرح شده هدف اصلی پژوهش حاضر مقایسه اثر بخشی آموزش مهار تکانه و کارکردهای اجرایی در بازداری پاسخ، توجه و فزون کنشی کودکان دارای نقص توجه و بیش فعالی است.

 

۲-۱- بیان مسئله

 

اختلال نارسایی توجه و فزون کنشی یکی از شایع‌ترین اختلال‌های روانپزشکی اطفال است (بولس و همکاران، 2009)، که در 7 درصد کودکان و 3 درصد بزرگسالان گزارش شده است (هنگ و همکاران،2009). کودکان مبتلا به این اختلال علاوه بر مشکلات اصلی توجه، برانگیختگی ،  و فزون کنشی به مشکلات قابل توجه دیگری در حوزه‌های مختلف اجتماعی ، تحصیلی ، رفتاری ، شناختی و هیجانی دچار می‌شوند(بولس و همکاران،2009)، به گونه ای که نشانه‌های بی توجهی در آن‌ ها به صورت چشمگیری برجسته‌تر است. مطالعات مختلف بیانگر آن است که با افزایش سن به تدریج علایم پر تحرکی و تکانشگری بهبود می‌یابد ، اما مشکلات توجه و تمرکز باقی می‌ماند(لوئیس،2002).

 

اختلالADHD  یک نشانگان عصب تحولی است که ریشه در دوران کودکی دارد، این نشانگان شامل نارسایی توجه، فزون کنشی و تکانشگری می‌باشد که نامناسب با سطح تحولی فرد است (میلر و هینشاو، 2014). اولین موضوعی که در این تعریف برای توصیف اختلال ADHD به‌کاربرده شده، کلمه اختلال عصب تحولی است. اختلال‌های عصب تحولی، اختلال‌هایی هستند که در دوران تحول بروز می‌کنند و معمولاً قبل از دوره مدرسه ابتدایی ظاهر می‌شوند و به‌وسیله مشکلات شخصی، اجتماعی، تحصیلی یا شغلی که ناشی از نارسایی تحولی است مشخص می‌شوند. ویژگی دیگر این دسته اختلال‌ها، همبودی بالای آن‌ هاست. اختلال‌هایی نظیر ناتوانی هوشی تحولی، اختلال‌های طیف اوتیسم، اختلال‌های یادگیری، اختلال‌های زبانی بیانی و اختلال‌های حرکتی نیز در این دسته اختلال‌ها گنجانده‌شده‌اند (انجمن روان‌پزشکی امریکا، 2013). ADHD ازنظر تاریخی تصور می‌شد که اختلالی خاص کودکان است که منجر به تأخیر رشد کنترل تکانه می‌گردد و در نوجوانی از بین می‌رود. فقط در چند دهه گذشته بوده که ADHD در بالغین شناخته‌شده و به‌طور موفقیت‌آمیزی درمان شده است. (کاپلان و سادوک، 2007). تخمین زده می‌شود که نیمی از کودکان مبتلابه ADHD به آشکار کردن علائم در بزرگ‌سالی ادامه می‌دهند (هرمنس و همکاران،2004). علائم این اختلال شامل شکست خوردن در توجه دقیق به جزئیات، دشواری در حفظ توجه در بازی یا تکالیف، گوش ندادن هنگامی‌که مستقیم با آن‌ ها صحبت می‌شود، دشواری در دنبال کردن دستورالعمل‌ها، دشواری در سازمان‌دهی وظایف و فعالیت‌ها، وول خوردن، ناتوانی در شرکت آرام در فعالیت‌های لذت‌بخش، صحبت کردن بیش‌ازاندازه و علائم دیگری که در ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌ها روانی همانند ویرایش چهارم آن در 3 زیرگروه برای ADHD مشخص‌شده است: زیرگروه غالباً دارای نارسایی توجه، زیرگروه غالب با فزون کنش/تکانشگر و یک زیرگروه ترکیبی (انجمن روان‌پزشکی امریکا، 2013).

 

 کودکان با اختلال نارسایی توجه و فزون کنشی دارای مشکلات مختلفی همچون عملکرد تحصیلی پایین،مشکلات اجتماعی و ارتباطی، اضطراب ، افسردگی، پرخاشگری، اختلاات سلوک و بزهکاری و در بزرگسالی دارای مشکلاتی در روابط اجتماعی ، شغلی و ازدواج هستند(مدستین و همکاران،2003؛فیچر و همکاران،2002،دیوید و گاستپار،2003).اختلالات شناختی و رفتاری متعددی همچون نارسایی توجه در کودکان با اختلال نارسایی توجه و فزون کنشی مشاهده می‌شود(گرتس و همکاران،2005؛ لیجی فیجیت و همکاران،2005) چنین اختلالات شناختی و رفتاری ممکن است پیشرفت تحصیلی و فعالیت‌های روزمره فرد را در خانه و موقعیت‌های اجتماعی با مشکل مواجه سازد(سولانتو و همکاران،2001؛ اسکوبرو و همکاران،2005).  

 

از طرفی دیگر کارکردهای اجرایی به عنوان مجموعه ای از فرایندهای فرضی تصور می‌شود که افراد را قادر می‌سازد آگاهانه رفتار و افکار خود را در جهت اهداف آینده کنترل کنند. این فرایند معمولاً شامل مؤلفه‌های بازداری، حافظه کاری، انعطاف پذیری ذهنی، برنامه ریزی، سازماندهی روانی و اکتساب مفهوم (کالکینگ و مارکویچ، 2010) می‌شود. کارکردهای اجرایی به عنوان یک سازه عصب روانشناختی مهم عموماً به آن دسته از فرایندهای عالی روانشناختی اطلاق می‌گردد که در کنترل و تنظیم شناخت، تفکر، رفتار هدفمند و آینده نگری نقش دارند (زلازو و مویلر، 2002).

 

 همچنین کارکردهای اجرایی را می‌توان به عنوان یک رهبر ارکستر توصیف کرد که رفتارهای دیگر را هدایت و کنترل می کند (برون،

 2005). سازه کنش‌های اجرایی یک اصطلاح چترگونه است که فرایندهای شناختی متعدد را که در راه خدمت به رفتارها و اعمال هدفمند هستند، پوشش می‌دهد. کارکردهای اجرایی را می‌توان در قالب چهار مؤلفه مفهوم‌سازی نمود، قصد و اراده، برنامه‌ریزی،‌ عملکرد مؤثر (لزاک، هویسون و لورینگ، 2004). کارکردهای اجرایی ظرفیت‌های هدایت گری هستند که مسوول درگیر شدن فرد در ادارک‌ها، هیجان‌ها، افکار و اعمال هدفمند سازمان‌یافته، راهبردی و خودنظم‌جو هستند (مک کلوزکی، پرکینز و وان دیونر، 2009). تعاریفی که در زمینه کارکردهای اجرایی وجود دارد، متعدد می‌باشند اما بیشتر آن‌ ها شامل عناصر و مولفه‌هایی از قبیل برنامه‌ریزی و هدفمندی، سازماندهی رفتار در طول زمان، بازداری، توجه و سیستم‌های حافظه‌ای که هدایتگر آن‌ ها هستند، حافظه فعال، فرایندهای خود نظم‌جویی، خودکنترلی و خودنظارتی می‌باشند (جیویا و اسکیوث، 2004، دنکلا، 2007).

 

به منظور درک بیشتر و تبیین اختلالADHD تاکنون نظریه‌های گوناگونی بر مبنای نقش عوامل ژنتیکی، محیطی، عصب زیست شناختی و عصب روانشناختی از سوی محققان و پژوهشگران مختلف ارائه شده است(کوای، 1997؛ بارکلی، 1997، 2006، a2005، برون، 2006، 2005؛ سرجنت، 2000؛ دریبری و راتبرت، 1997؛ سونوگا بارک، 2008، 2005، 2003، 2002؛ نیگ و کسی، 2005؛ نیگ، 2006).

 

جامع‌ترین نظریه تاکنون نظریه برجسته راسل بارکلی به نام بازداری پاسخ است که این اختلال را به عنوان یک اختلال عصب رفتاری و با تاکید بر نارساکنش وری های اجرایی در نظر می‌گیرد(a 2005، 2000، 1997). بارکلی بر این باور است که توانایی بازداری پاسخ مناسب مهم‌ترین عامل برای بهره گیری مفید از چهار کنش اجرایی اولیه است و نارسایی در بازداری پاسخ مهم‌ترین عامل اختلال ADHD است. بارکلی(a 2005، 1997) بر این باور است که بازداری پاسخ همانند توجه یک سازه چند بعدی است و شامل سه فرایند به هم پیوسته است: 1- بازداری پاسخ غالب به یک رویداد؛ 2- توقف پاسخ یا الگوی پاسخ جاری و ایجاد فرصت درنگ(تأخیر) در تصمیم گیری برای پاسخ دادن یا ادامه پاسخ؛ 3- حفظ این دوره درنگ(تأخیر) و پاسخ‌های خود فرمان که از قطع رویدادها و پاسخ‌های رقیب در این دوره اتفاق می‌افتد (کنترل تداخل).

 

همزمان با تحول کودکان مبتلا به اختلال ADHD مشکلاتی در حوزه کنش‌های اجرایی از جمله در خود کنترلی ، هدفمندی و دور اندیشی(بارکلی، 1997؛ کلارک و همکاران، 2000)؛ هماهنگی و توالی حرکتی ، حافظه کاری و محاسبه ذهنی (مارتینوسن و همکاران، 2005؛ نیگ و همکاران، 2005)؛ کنترل و بازداری (بارکلی، 2005، 1997؛ شاجر و لوگان، 1990)؛ برنامه ریزی و سازماندهی (گردینسکی و دیاموند، 1992؛ ماهونه و همکاران ، 2002)؛ خود نظم جویی هیجان، سیالی کلامی و ارتباط، رفتار هدفمند و تلاشمند، درونی سازی گفتار(بارکلی، a 2005، 2000، 1997، 2006) ظاهر می‌گردد. از این رو این گونه فرض می‌شود که نارساکنش وری اجرایی مشکل عصب شناختی اولیه در اختلالADHD است(پنینگتون و اوزنف، 1996؛ بارکلی، 2000، 1997، 2006؛ ماهونه و همکاران، 2002). در حال حاضر شواهد زیادی در مورد مشکل این کودکان در بازداری وجود دارد. بازداری پاسخ یکی از کنش‌های اجرایی است که در لوب پیشانی مغز به خصوص لوب پیش پیشانی شکل می‌گیرد(بارکلی، 1997). به منظور اندازه گیری بازداری و فرایندهای مرتبط با آن پژوهشگران مختلف از آزمون‌های مختلفی از جمله آزمون عملکرد پیوسته ، آزمون ایست – علامت، آزمون استروپ استفاده می‌کنند(بارون، 2004؛ لزاک و همکاران، 2004). چندین مطالعه مروری و فرا تحلیل نشان داده‌اند که افراد مبتلا به اختلال ADHD در مقایسه با گروه افراد عادی در آزمون‌های عملکرد پیوسته(کورکوم و سیگل، 1993؛ ریسیو و همکاران، 2002، 2001؛ ویلکات و همکاران، 2005)، آزمون ایست علامت (استیونس و همکاران، 2002؛ اوسترلن و همکاران، 1998؛ لیجفیجت و همکاران، 2005؛ نیگ و همکاران، 2002؛ پلیزسکا، 2000؛ شاجر و همکاران، 2000؛ شرس و همکاران، 2004) و در آزمون استروپ(گردینسکی و دیاموند، 1992؛ مک لئود و پریور، 1996؛ گلدن و گلدن، 2002؛ شالیس و همکاران، 2002؛ شرس و همکاران، 2004؛ شمیتز و همکاران، 2002؛ سیدمن و همکاران، 1997؛ سیدمن و همکاران، 2001، سرجنت و همکاران، 2002؛ سمرد و کلیکمن و همکاران، 2000؛ وان موریک و همکاران، 2005؛ هوگتون و همکاران، 1999؛ نیگ و همکاران، 2002؛ لانسبرگن و همکاران، 2007) عملکرد بدتری داشته‌اند. یکی دیگر از کنش‌های اجرایی که در کودکان مبتلا به این اختلال آسیب دیده است حافظه کاری کلامی و دیداری فضایی است(بدلی، 2007؛ بارکلی ، a2006، 2005، 1997؛ برون، 2006،2005؛ نیگ و کسی، 2005؛ راپورت و همکاران، 2009، 2008، 2007، 2001). نتایج چند فراتحلیل بزرگ پیرامون بررسی نارسایی‌های حافظه کاری در افراد مبتلا به اختلال ADHD نشانگر وجود نارسایی در این افراد است(پنینگتون و اوزنف، 1996؛ هروی و همکاران، 2004؛ مارتینوسن و همکاران، 2005؛ ویکات و همکاران، 2005). همچنین این افراد در کنش‌های اجرایی برنامه ریزی و سازماندهی که یک فعالیت مهم و عالی مغز و وابسته به عملکرد کرتکس پیش پیشانی و به وسیله آزمون‌های از جمله آزمون برج لندن ، آزمون برج هانوی و نیز مازها اندازه گیری می‌شود دچار نارسایی‌هایی می‌باشند(پنینگتون و همکاران، 1993؛  نیگ و همکاران، 1998؛ کلرمن و همکاران، 1999؛ سرجنت، 2002؛ ویلکات و همکاران، 2005؛ کوپسکی و همکاران، 2005؛ نیگ و همکاران، 2002؛ هوگتون و همکاران، 1999؛ گیورتس و همکاران، 2005؛ ریسیو و همکاران، 2004؛ یانگ و همکاران، 2007).

 

ارزیابی و سنجش کنش‌های اجرایی ، نقطه شروع درمان را به درمانگران نشان می‌دهد. درمانگران باید بتوانند افزون بر توصیف رفتارهایی که کودکان دارای اختلال‌های تحولی نشان می‌دهند، دلیل آن را نیز بفهمند. ارزیابی و سنجش کنش‌های اجرایی در اختلال‌های تحولی به درک بهتر ویژگی‌های این کودکان از جمله مشکلات ارتباطی ، بی سازمانی ، عدم برنامه ریزی و ضعف در تصمیم گیری و کنترل کمک می‌کند(علیزاده، 1385). با توجه به ماهیت پیچیده و نامتجانس این اختلال(سونوگابارک، 2008) شیوه‌های درمانگری متعددی جهت کنترل و مدیریت آن از سوی درمانگران و پژوهشگران پیشنهاد شده است. استفاده از داروهای محرک و داروهای غیر محرک(کانر و همکاران، 2002؛ کانر، 2006؛ بیدرمن و همکاران، 2002؛ مک کلیلان و وری، 2003؛ شاکتر و همکاران، 2001؛ پلزیسکا، 2007؛ اسپنسر ، 2006؛ زیتو و همکاران، 2003)، درمان‌های روانی اجتماعی(کرنیز و همکاران، 2006؛ تاپلاک و همکاران، 2008؛ پله‌ام و فابیانو، 2008؛ پله‌ام و همکاران، 2005؛ وان و آورد و همکاران، 2008؛ فابیانو و همکاران، 2008؛ دالی و همکاران، 2007؛ بارکلی ، 2006؛ اسمیت و همکاران، 2006)، نوروفیدبک (بوتنیک، 2005)، درمان‌های چند مدلی(درمان‌های ترکیبی)(بارکلی، 2006) و نیز استفاده از شیوه‌های درمانگری مبتنی بهبود کنش‌های اجرایی از جمله آموزش توجه(سوهلبرگ و متیر، 2001؛ سمرود کلیکمن و همکاران،1994؛ کرنز و همکاران، 1999؛ کاراتکین، 2006؛ وایت و شاه، 2006؛ اونکل و همکاران، 2006؛ شلو و همکاران، 2007) و آموزش حافظه کاری (کلینگبرگ ، 2009) به عنوان برخی از مهم‌ترین شیوه‌های مستند و مدرک محور این اختلال است.

 

با توجه به موارد مطرح شده و اهمیت توجه به مقایسه و اثربخشی آموزش مهار تکانه و آموزش کارکردهای اجرایی و نبود پژوهش‌های مشابه در کشور سؤال اصلی پژوهش حاضر این است آیا آموزش مهار تکانه و کارکردهای اجرایی در بازداری پاسخ، توجه و فزون کنشی کودکان دارای نقص توجه و بیش فعالی موثرند؟ و آیا این دو روش اثرات متفاوتی در این زمینه خواهند داشت؟

 

۱-۳- اهمیت و ضرورت پژوهش

 

در رابطه با شیوع این اختلال درصدهای متفاوتی گزارش‌شده برای مثال برخی پژوهشگران اظهار می‌دارند که ADHD به‌طور تقریبی در 3 تا 7 درصد کودکان مدرسه رو و 5 درصد بزرگسالان رخ می‌دهد (جاردین و همکاران، 2011؛ ویدنت و دی پاول، 2013). تحقیقات دیگری گزارش می‌کنند که ADHD در 4 تا 8 درصد کودکان مدرسه رو و 3 تا 5 درصد بزرگ‌سالان رخ می‌دهد (کویج، 2013). درنهایت DSM 5 بیان می‌کند که 5 درصد کودکان و 2/5 درصد بزرگ‌سالان مبتلابه ADHD می‌باشند که نسبت جنسیتی آن به‌طوری است که در دوره کودکی، پسران 2 برابر دختران و در بزرگ‌سالی مردان 1.6 برابر زنان به این اختلال مبتلا می‌شوند (انجمن روان‌پزشکی امریکا، 2013). از دیگر ویژگی‌های اختلال ADHD فراگیری (مانند: حضور اختلال‌ها در 2 موقعیت یا بیشتر) و درجه اختلال (مانند: شواهد آشکار برای اختلال درکنش وری اجتماعی، تحصیلی یا شغلی) می‌باشد (مادوکس و وینستید، 2008). نشانه‌های ADHD جلوه‌های رفتاری مرتبط با این اختلال هستند. آن‌ ها فعالیت‌هایی‌اند که توسط کسانی که دارای این اختلال هستند آشکار می‌شوند. (مانند : بی‌توجهی ، حواس‌پرتی، پاسخ‌دهی تکانشی، فزون کنشی و کنش‌های اجرایی ضعیف). در مقابل، اختلال‌ها برای فرد ، پیامدهای این جلوه‌های شناختی – رفتاری هستند. نشانه‌ها فعالیت‌های (شناختی-رفتاری) شخص و اختلال‌ها پیامدهای این نشانه‌ها هستند (بارکلی ، مورفی و فیشر 2008). مشکلات ناشی از ADHD حوزه‌های گسترده‌ای از زندگی فرد را ازجمله سلامت، مشکلات ارتباطی و زناشویی، پیشرفت تحصیلی، اشتغال، مدیریت مالی (بارکلی ، مورفی و فیشر 2008) و رانندگی ایمن (وا، 2014) را شامل می‌شود. لو و فلدمن (2007) بیان می‌کنند که مشکلات مدرسه یک خصیصه اصلی از کودکان مبتلابه ADHD می‌باشد و همین عامل است که اغلب باعث توجه بالینی به این کودکان می‌شود.

 

تحقیقات بی‌شماری در ارتباط با نقش کنش‌های اجرایی در کودکان و بزرگسالان مبتلابه ADHD انجام‌شده است و مشخص‌شده که حوزه‌های گوناگونی از کنش‌های اجرایی ازجمله حافظه فضایی فعال (یانگ، موریس، تون و تیسون، 2006) حافظه فعال آوایی منطقی، حافظه فعال دیداری فضایی (کسپر، آلدرسون و هودک، 2012) برنامه‌ریزی، بازداری، کنترل شناختی (ولز-ون-مربک و همکاران، 2013) در آن نقش دارند. حتی در تحقیقاتی که عواملی همچون اختلال‌ها همبود و هوش کنترل‌شده بود نشان داده شد که کودکان مبتلابه ADHD که اختلال‌ها برونی‌سازی داشتند نسبت به آن‌ هایی که به اختلال‌ها درونی سازی مبتلا بودند، نمرات پایین‌تری در کنش‌های اجرایی (حافظه فعال کلامی، سیالی مقوله‌ای) کسب کردند (دی ترانی و همکاران، 2011). همان‌طور که بارکلی (2011) مطرح می‌کند کودکان و بزرگ‌سالان اغلب کاستی‌هایی را در توانایی‌های حرکتی، شناختی و هیجانی نشان می‌دهند که بسیاری از این کاستی‌ها را می‌توان تحت عنوان کنش اجرایی نام‌گذاری کرد. نظریه کنش‌های اجرایی بارکلی در مورد ADHD، بازداری پاسخ، خودکنترلی و کنشوری اجرایی را توانایی‌های انسانی می‌داند که باهم همپوشی و تعامل دارند. در نظریه او کنش اجرایی، نظم جویی خود است و بازداری پاسخ اساس و لازمهٔ نظم جویی خود است (بارکلی، 2014).

: 100

 

5-2- خلاصه نتایج: 103

 

5-3- بحث و نتیجه گیری: 104

 

113

 

5-5-     پیشنهادهای پژوهش : 114

 

با توجه به نتایج حاصل از پژوهش و مرور محدودیت ها، پیشنهادات ذیل ارائه می شود 114

 

فهرست منابع 116

 

ضمیمه ‌أ –       ابزارها 131

 

1-1-                        بیان مساله:

 

امروزه علاقه فزاینده ای برای درک اختلالات کودکی به خصوص اختلالات درونی سازی شده از قبیل اضطراب و افسردگی به وجود آمده است(یاکوبسن  و همکاران،2012).چرا که اختلالات اضطرابی شایعترین مشکل روانشناختی در جمعیت عمومی و در مجموع تا 18درصد افراد در سن معینی و 25درصد افراد در طول زندگی یکی از این اختلالات را تجربه می کنند که عموما شروع آن در دوره کودکی باز می گردد(کیسلر  و همکاران،2005). برای درک بهتر سبب شناسی اختلالات اضطرابی پژوهش های اخیر بر نقش عوامل والدینی در شکل گیری و تداوم اختلالات اضطرابی های تاکید می کنند(برت ،2009؛واترز  و همکاران،2013) و معتقدند که وجود اضطراب والدینی یکی از عوامل خطرساز مهمی برای اضطراب کودکی محسوب می شود(راپی  و اسپنس ،2004، هرون  و همکاران،2013)همچنین اشاره شده که هم شیوع اضطراب در والدین کودکان مضطرب در مقایسه با جمعیت عادی دارای نرخ بالاتری است(لاست ، همکاران،1991به نقل از واترز و همکاران،2012) و هم  والدین کودکان مبتلابه اختلالات اضطرابی، دارای  شیوع بالایی از اختلالات اضطرابی در مقایسه با جمعیت عادی هستند(بوگلس  و برچمن ،2006). نرخ اختلالات اضطرابی در این والدین نه تنها در مقایسه با گروهای عادی بالاتر می رود، بلکه در مقایسه با دیگر اختلالات روانپزشکی، به نظر می رسد که سرایت یا انتقال این ویژگی یعنی اضطراب به کودکان خیلی پر اهمیت است، بدین خاطر باید گفت که اضطراب والدین به عنوان یک عامل خطر جدی برای اختلالات اضطرابی کودکی است. با توجه به نتایج مطالعات انجام شده اضطراب صفت مادران بیشتر با علائم اضطرابی در کودکان همراه است(واترز و همکاران،2012 و ذوالفقاری و همکاران،1386). در ادبیات پژوهش تنها یک  مطالعه منتشر شده که ارتباط بین صفت اضطراب  با علائم اضطرابی در کودکانشان را نشان داده اند. در پژوهش واترز و همکاران(2012) نشان داده اند که اضطراب صفت مادران با علائم اضطرابی در کودکانشان همراه است. البته هنوز نقش اضطراب صفت و حالت مادران در علائم اضطرابی کودکان مبهم باقیمانده و ما دراین زمینه با کمبود پژوهش مواجه هستیم. در ایران تنها یک مطالعه به بررسی نقش اضطراب صفت و حالت گزارش شده است . سلطانی فر و همکاران(1388) نشان دادند که اضطراب صفت مادران کودکان مضطرب به طور معناداری بالاتر از مادران کودکان بهنجار است. البته هنوز نقش اضطراب حالت به درستی مشخص نشده و ما دراین زمینه با کمبود ادبیات پژوهش روبه رو هستیم. اگرچه مکانیزمی که از طریق آن والدین آمادگی اضطراب خودشان را به کودکان انتقال می دهند به طور دقیق شناخته نشده(بوگلس وبرچمن،2006) اما حدسهایی برای این امر در نظر گرفته شده است. اگر بخواهیم به مکانیزمهای تبیین کننده این امر اشاره کنیم، میتوانیم از موارد زیر صحبت کنیم: مکانیزم اولی  که می تواند همپوشی بین اختلال اضطرابی والد و کودک را تبیین کند انتقال ژنتیکی است. مطالعات ژنتیک رفتاری اشاره میکنند که تا 50در صد آمادگی اضطراب را، مثل بازداری رفتاری، حساسیت اضطرابی یا ترس از ارزیابی را، مردم  به ارث می برند(استین  و همکاران،2002به نقل از بوگلس و برچمن،2006). این امر نشان می دهد که آسیب شناسی والدین از طریق فرایند یادگیری اجتماعی، به علت سرمشق گیری راهبرهای مقابله ای ناسازگار(گرول و راپی،2002به نقل از واترز،2012) از طریق از طریق  تقویت اضطراب و پاسخ اجتنابی درکودکان(راپی و اسپنس2004) و با انتقال تهدید وابسته به اطلاعات و محیط(فیلد ولاوسون ،2003) می تواند رخ بدهد. مکانیزم دومی که در اضطراب کودکان  می تواند تاثیر گذار باشد سبک های والد گری است. مدل های نظری اختلال اضطرابی کودکی بر سبکهای والد گری تاکید دارند(واترز وهمکاران،2012؛ هودسان و راپی،2004). سبک والد گری را می توان به عنوان نگرش های والدین  در ارتباط با فرزندان بیان کرد که بنا کننده  فضای هیجانی و روانی است که  در آن رفتار های والدین ابراز می شود این رفتار ها از طریق هر کدام از والدین برای انجام وظایف والدینی خود اعمال می شود(دارلینگ  و استینبرگ ،1993). مطالعات نشان داده اند که سبک های والد گری   نا کارآمد، ممکن است بیانگر اضطراب والدین باشند(هودسان  و راپی،2002). به دیگر سخن، یک والد مضطرب به خاطر سوگیری شناختی خاص خود، افزایش ادراک تهدید شدگی و حساسیت فزون یافته نسبت به پریشانی  کودک دارد  و  ازکودک خود به صورت افراطی مراقبت می کند(هودسان و راپی،2004؛ به نقل از گار  و هودسن،2008). علاوه بر این والدینی  با سطوح بالای اضطراب، به خاطر احساس کنترل کمی که نسبت به رفتار های اضطرابی کودکشان دارند، رفتارهای منفی  از خود نشان می دهند(ویتکارفت  و کرسویل ،2007). گینسبورگ  و همکاران(2006) نشان دادند که سطوح  بالای اضطراب  در والدین ممکن است منجر به افزایش اضطراب در رفتار های والد گری شود(مثل دلمشغولی  زیاد  و انتقاد)که آسیب پذیری و آمادگی  کودک را برای ایجاد اضطراب تقویت می کند و بدین طریق هم والد و هم کودک در یک رابطه ای متقابل درگیر می شوند. بدین سان می توان گفت که آسیب پذیری کودک(مثل خلق و خوی اولیه) با سبک والدگری ناسازگار در تعامل هست. باید توجه داشت که چندین سبک والد گری در ارتباط با اضطراب کودکان شناسایی شده است، از قبیل : سبک انتقادی، فزون کنترلی، سطوح پایین گرمی و پذیرش، ارائه خود مختاری که در قالب تعارض و سردرگمی نقش مطرح می شود. مطالعات نشان داده اند که والد گری مضطرب در مقایسه با والدین کودکان عادی (واترز و همکاران،2012)، با کنترل افراطی برانجام تکالیف کودک درخانواده و ارائه خود مختاری کمتر، کودکانشان را نسبت به تجربه های جدید محروم می کنند(وارلا و همکاران،2013). والدگری فزون حمایت گر، با تنظیم کنندگی شدید والدینی نسبت به فعالیت های روزمره کودکان، تشویق وابستگی کودکان به والدین و آموزش آمرانه نحوه تفکر و احساس کردن به کودکان مشخص می شود. هنگامی که کودک  به طور افراطی مورد حمایت قرار می گیرد گیرد والدین با دنیای بیرونی به عنوان مکانی خطرناک برخود کرده و کودکان را از یاد گیری این که چگونه با موقعیت های اضطراب برانگیز مقابله کنند، باز میدارند(گیری و همکاران،2013).

 

همچنین الگوی طرد والدینی نشانگر  صمیمیت کمتر در رابطه با کودک است(وارلا  و همکاران،2013). این والدین نسبت به ایده های کودکانشان پذیرش کمتری دارند، گرمی کمتری نشان می دهند و بیشتر قضاوتی و بازدارنده هستندکه این روش ها با افزایش نشانه های اضطرابی در کودک همراه است(هاندسن و راپی،2001). مکانیزم سومی که با اضطراب کودکان همراه است خود کارآمدی والدینی می باشد(هرین  و اشنایدر ،2013). خود کارآمدی به منزله انتظارات شخص، برای توانایی مقابله موفقیت آمیز با موقعیت های دشوار است(بندورا،1977به نقل  ازکوهلوف  و بارنت ،2013). خودکارآمدی والدینی، اعتقاد به این امر است که تا چه حد افراد می توانند وظایف والدگری خود را به طور موفق انجام دهند(کلمن و بارکر،1997به نقل از لی  و همکاران،2012). خود کارامدی والدینی با پیامد های والدینی و کودکی مهمی همراه است. خود کارامدی والدینی یا اعتقاد به این که افراد در تکالیف والدگری خود موفق باشند (کلمن و کاراکر1997) شکلی از ساز گاری والدین می باشد که از کمال گرایی والدینی تاثیر می پذیرد. والدین با خود کارامدی پایین استرس والد گری بالاتری را و رضایت والدینی کمتری را  تجربه می کنند و کودکانشان علائم رفتاری بیشتری را از خودشان نشان می دهند(کلمن و کاراکر،1997) در رابطه با نقش بنیادهای  روانشناختی در ایجاد خود کارآمدی والدینی، عوامل  متنوعی مورد شناسایی قرار گرفته است، ولی دانش روان شناسی در این باره هنوز محدود است(کوهولف وبارنت،2013). در درون بافت والد گری، خود کار آمدی بیانگر  میزانی است  که والدین احساس راحتی و اطمینان در کنترل کردن مشکلات مربوط به کودک دارند. پژوهش ها نشان دادند که بین خودکارآمدی والدینی با اضطراب کودکان رابطه وجود دارد و والدین کودکان مضطرب خودکارامدی  پایین تری را نسبت به والدین کودکان عادی دارند(هرین و همکاران،2013؛لانگ  و همکاران،2005) تنها یک مطالعه در زمینه خود کارامدی والدین کودکان مضطرب موجود است. هرین و همکاران (2013) نشان دادند که والدین کودکان مضطرب خود کارامدی پایین تری در مقایسه با کودکان عادی دارند. همچینین در ایران ما با فقدان پژوهش در رابطه خود خودکارامدی والدینی کودکان مضطرب مواجه هستیم. مکانیزم چهارمی که در اضطراب کودکان تاثیر گذار است کمال گرایی والدین می باشد(میشل  و همکاران،2013؛کوک  و کرنی ،2009). کمال گرایی شامل معیار های بالا و  طاقت فرسا و پیگیری بسیار زیاد آنها برای ارزیابی خویشتن و عملکرد خود است(گلاور  و همکاران،2007). چندین مطالعه نشان می دهد که بین کمال گرایی و سطوح بالاتر اضطراب همبستگی وجود دارد(کریستنسن  و همکاران،1993به نقل از میشل و همکاران،2013)و ارتباط ویژه ای بین کمال گرایی با یک اختلال اضطرابی خاصی شامل اختلال وسواسی جبری و اختلال اضطراب اجتماعی وجود دارد(آلدن  وهمکاران،2002؛فروست و یبارتولو ،2002به نقل از میشل و همکاران،2013). ون کاستل و همکاران(2009) دریافتند که کودکان با مسائل اضطرابی دارای  والدینی مضطرب و والدینی که رفتار های والد گری کمال گرایانه دارند، می باشند. این نوع مراقبت افراطی با اضطراب کودکان همراه است و مسیری بالقوه را برای آغاز اضطراب در کودکان هموار می سازد .

 

فلت و هویت (2002 ، به نقل از کوک و کرنی،2009) مدل فرزند پروری مضطرب گونه کمال گرا را ارائه داده اند که در آن والدین پیوسته درباره ی بی عیب و نقص بودن کودکشان نگران هستند. و همچنین با نگرانی والدین درباره امنیت کودکشان و پیشگیری از خطرات و همچنین رفتار های مراقبتی کمال گرا می باشد. محققان معتقدند که کودکان مضطرب عموما والدین مضطرب دارند و کمال گرایی والدین با اضطراب کودک همراه است. ولی اطلاعات اندکی در رابطه با جنبه هایی از کمال گرایی کودک و آسیب شناسی والدین از قبیل اضطراب، افسردگی، وسواس فکری عملی در دسترس است. در اکثر مطالعات مربوط به کمال گرایی در آسیب شناسی از جمعیت بزرگسال به دست آمده است. با این حال  مطالعاتی در مورد رابطه کمال گرایی با ناسازگاری های کودکان و نوجوانان ازقبیل افزایش علائم اضطراب، افسردگی، اختلال خوردن در دسترس است(کوک و کرنی،2009؛نوبل  2007به نقل از میشل،2013). برخی از تحقیقات و نظریات در رابطه با کمال گرایی، بیشتر بر نقش محیط خانوادگی، به خصوص بر نقش سبک های والد گری متمرکز شده اند(فلت و همکاران،2002). بدین ترتیب سبک والد گری میتواند واسطی بین بسیاری از مکانیزمهای موثر بر رفتارهای کودکان، به ویژه رفتارهای اضطرابی، باشد.مطالعات نشان داده اند که کودکان مضطرب عموما والدین مضطرب دارند، و این که کمال گرایی والدینی با علائم اضطرابی کودکان همراه است. اما اطلاعات اندکی در باره ابعاد کمال گرایی والدین با علائم اضطرابی کودکان در دسترس است(فیساک  و گریلس تاکوچل ،2007)  البته در ایران هم تحقیقاتی در این زمینه صورت گرفته بیشتر در زمینه مداخلات درمانی در سطح خانواده و والدین کودکان اختلالات اضطرابی بوده (خدایاری فرد و پرند،1385؛ ذوالفقاری مطلق و همکاران،1387؛موسوی وهمکاران،1384) و کمتر به مسائل سبب شناسی در بافت خانواده در نمونه های بالینی پرداخته شده است و تحقیقاتی هم در زمینه آسیب شناسی والدین و ویژگی های شخصیتی در والدین دارای کودک اضطراب جدایی صورت گرفته( ذوالفقاری مطلق و همکاران،1388) در حال حاضر ما با کمبود پژوهش در زمینه سبک های والدگری در گروه بالینی اختلالات اضطرابی کودکان و همچنین برخی از ویژگی های شخصیتی والدین کودکان مضطرب از قبیل کمال گرایی و خودکارامدی والدینی مواجه هستیم. در عین اینکه در مورد متغیر هایی که در بروز اختلالات اضطرابی نقش دارند مثل نوع دلبستگی، سبک والدگری وتجارب زندگی توافق عمومی وجود دارد، اما باید دقت کرد که هر یک از این مولفه ها متاثر از شرایط فرهنگی می باشند. بر این اساس و بدین طریق به سادگی نمی توان از نقش فرهنگ در بروز اختلالات اضطرابی کودکان فاصله گرفت(وارلا و همکاران،2009). اگرچه امروزه تحقیقات اندکی درمورد ارتباط بین خصوصیات فرهنگی و اضطراب  کودکان شده است(وارلا و همکاران،2009)امادر فرهنگ های مختلف در مورد ارتباط بین آسیب شناسی والدین، سبک های والدگری نتایج متفاوتی به دست آمده است. با توجه به تمهیدات یاد شده در زمینه تفاوت برخی از متغیر های مورد اشاره در بین والدین کودکان مضطرب با کودکان غیر مضطرب، و نقش آنها در شکل گیری اضطراب

 کودکان، مساله اصلی تحقیق حاضر این است که آیا بین میزان اضطراب، خودکارامدی والدینی، ابعاد کمال گرایی والدین و سبک والد گری در والدین کودکان مضطرب و والدین کودکان غیر مضطرب تفاوت وجود دارد؟

 

1-2-                        ضرورت نظری و عملی تحقیق

 

کودکان با اختلالات اضطرابی در معرض قربانی شدن و نادیده گرفته شدن از طرف همسالان قرار  دارند(استروچ  و همکاران،2006) و همچنین آنها با آسیب قابل توجهی در عملکرد تحصیلی و افت کارکرد خانواده روبرو هستند (گریل  و اولاندیک ،2002)این امر می تواند عامل خطر جدی برای ایجاد افسردگی، اختلال خواب و مسائل سو مصرف مواد در این افراد باشد(آلفانو  و همکاران،2007؛کندال  و همکاران،2004 به نقل از کومر و همکاران،2012).هنگامی که اضطراب کودکی مورد غفلت باشد این اختلال می تواند در طول بزرگسالی تداوم داشته باشد و در طول زمان می تواند با سایر اختلالات روانپزشکی همراه شود. بنابراین وارسی علل شکل گیری و تداوم اضطراب دوران کودکی از اهمیت بسیاری، چه در جهت آموزش پیشگیری و چه در جهت درمان و شناسایی و رفع علل مرتبط، برخوردار است.

 

 بنابراین میتوان از ضرورت این تحقیق در دو جهت نظری و عملی سخن گفت:

 

الف )ضرورت نظری:

 

پژوهش حاضر به لحاظ نظری می تواند به شناسایی عوامل دخیل در شکل گیری و تداوم اختلالات اضطرابی در کودکان منجر شود. علاوه براین، بدنه ای علمی فراهم می آید که می تواند زمینه گسترش تحقیق در اختلالات دوران کودکی در فرهنگ ایرانی باشد و هم امکان مقایسه این نتایج با نتایج تحقیقات مشابه را  فراهم میسازد.

 

ب) ضرورت عملی:

 

به لحاظ عملی نتایج به دست آمده می تواند  با شناسایی متغیر های دخیل در  اضطراب کودکان، استفاده از آن را درضابطه مندی و ارائه مداخله های روانشناختی مربوط به اختلالات اضطرابی کودکان، مورد توجه قرار دهد. در صورتی که بین آسیب شناسی والدین مثل اضطراب والدین یا دیگر موارد با اضطراب کودکان رابطه جدی و اساسی وجود داشته باشد،  می تواند دربرنامه ریزی های پیشگیرانه و تربیتی و نیز  طرح ریزی درمانی با توجه به  نقش والدین یاری رساند. در صورت ارتباط بین سبک های والد گری و کمال گرایی با علائم اضطرابی کودکی می توان اصلاح الگوهای والد گری  و کمال گرایی را در برنامه ها و آموزشهای خانواده در نظر گرفت.

 

همچنین در صورت ارتباط بین خود کارامدی والدینی با اضطراب کودکان می توان در مداخلات درمانی کودکان سهم خودکارامدی والدین را در بهبود علائم اضطرابی این کودکان در نظر گرفت و به اصلاح باورهای خودکارامدی والدین پرداخت. همچنین سازمان هایی مانند بهزیستی، آموزش و پرورش می توانند برنامه هایی را برای پیشگیری اختلالات اضطرابی کودکان در سطح والدین در دستور کار خود قرار دهند و همچنین به شناخت و درک بیشتر مولفه های مربوط به اختلالات اضطرابی کودکان ، به  مشاوران و روانشناسانی که در حوزه کودک کار می کنند، یاری رسانند.

 

1-3-                        اهداف پژوهش

 

متناسب با مساله اساسی تحقیق، هدفهای زیر تنظیم شده اند :

 

1)تعیین تفاوت میزان اضطراب در والدین کودکان مبتلا به اختلال اضطرابی و کودکان بهنجار

 

1-1 ) تعیین تفاوت میزان اضطراب حالت در والدین کودکان مبتلا به اختلال اضطرابی و کودکان بهنجار

 

1-2) تعیین تفاوت میزان اضطراب صفت در والدین کودکان مبتلا به اختلال اضطرابی و کودکان بهنجار

 

2) تعیین تفاوت سبک والد گری در والدین کودکان مبتلا به اختلالات اضطرابی و کودکان بهنجار

 

2-1) تعیین تفاوت میزان تعارض و سردرگمی در والدین کودکان کودکان مبتلا به  اختلال اضطرابی و کودکان بهنجار

 

2-2)تعیین تفاوت میزان پاسخدهی در والدین کودکان مبتلا به  اختلالات اضطرابی و کودکان بهنجار

 

2-3) تعیین تفاوت میزان دسترس پذیری در والدین کودکان مبتلا به اختلالات اضطرابی و کودکان بهنجار

 

3)تعیین تفاوت میزان خود کارامدی والدینی در والدین کودکان مبتلا به  اختلال اضطرابی و کودکان بهنجار

 

4)تعیین تفاوت ابعاد کمال گرایی در والدین  کودکان مبتلا به  اختلال اضطرابی و کودکان بهنجار

 

1-4-                        فرضیه های پژوهش:

 

) میزان  اضطراب مادران کودکان مضطرب بیشتر از اضطراب  مادران کودکان بهنجار است .

 

1-1)میزان اضطراب صفت مادران کودکان مضطرب بیشتر از اضطراب صفت مادران کودکان بهنجار است.

 

1-2)میزان اضطراب حالت مادران کودکان مضطرب بیشتر از اضطراب حالت مادران کودکان بهنجار است.

 

2) بین سبکهای والد گری در مادران کودکان مضطرب با والدین کودکان بهنجار تفاوت وجود دارد.

 

2-1) میزان تعارض و سردرگمی مادران کودکان مبتلا به اضطرب بیشتر از تعارض و سردرگمی والدین کودکان بهنجار است.

 

2-2) میزان دسترس پذیری مادران کودکان مبتلا به اضطرب کمتر از دسترس پذیری والدین کودکان بهنجار است.

 

2-3) میزان پاسخدهی و حساسیت مادران کودکان مبتلا به اضطراب کمتر از والدین کودکان بهنجار است

 

3) میزان کمال گرایی مادران کودکان مبتلا به اضطرب بیشتر از کمال گرایی  مادران کودکان بهنجاراست .

 

3-1) میزان انتظارات والدینی مادران کودکان مضطرب بیشتر از مادران کودکان بهنجار است.

 

3-2) میزان سازماندهی مادران کودکان مضطرب بیشترازمادران کودکان بهنجار است

 

3-3) میزان انتقاد والدینی مادران کودکان مضطرب بیشتر مادران کودکان بهنجار است.

 

3-4 میزان نگرانی از اشتباه مادران کودکان مضطرب بیشتر از مادران کودکان بهنجاراست.

 

   3-5) میزان معیار های شخصی مادران کودکان مضطرب بیشتر ازمادران کودکان بهنجار تفاوت وجود دارد.

 

3-6) میزان شک و تردید مادران کودکان مضطرب بیشتر از مادران کودکان بهنجاراست.

 

4) میزان خود کارامدی مادران کودکان مبتلا به اضطرب کمتر از خودکارامدی مادران کودکان بهنجار است.

 

تعریف مفهومی و عملیاتی متغیر های تحقیق

 

1-4-1-           اضطراب والدین :

 

الف )تعریف مفهومی: اضطراب یک احساس وهیجان ناخوشایند و اغلب مبهم دلواپسی است که اغلب با علائم دستگاه اتونوم همراه است(کاپلان،2007).

 

ب:تعریف عملیاتی : در این تحقیق اضطراب صفت و حالت در برگیرنده ی نمره ای است که آزمودنی از پرسشنامه اضطراب صفت و حالت اسپیل برگر(اسپیل برگر و همکاران،1983) به دست می آورد. توضیحات بیشتر در این باره، درفصل سوم و در قسمت ابزارهای تحقیق ارائه خواهد شد.

 

1-4-2-           اضطراب کودکان:

 

الف: احساس و هیجان ناخوشایندی است که اغلب با نشانه های رفتاری و جسمانی در کودک همراه می باشد (کاپلان،2007)

 

ب)در این تحقیق اضطراب کودک در برگیرنده نمره ای است که آزمودنی از پرسشنامه فهرست رفتاری کودک فرم والدین به دست می آورد.توضیحات بیشتر در این باره ،در قسمت ابزار های در فصل سوم تحقیق ارائه خواهد شد.

 

1-4-3-            سبک والد گری

 

الف :تعریف مفهومی: سبک های والد گری ترکیباتی از رفتار های والدین هست که در موقعیت های گسترده ای روی می دهد و جو فرزند پروری با دوامی را به وجود می آورد(برک،2007) و شامل تعارض،پاسخدهی، دسترس پذیری می باشد. البته این موارد در تحقیق پیانتا(1992) تحت عناوین دیگری آمده که به شرح ذیل است منظور از تعارض، کشمکش و عصبانی شدن با یکدیگر؛ روابط مثبت به روابط نزدیک و پذیرش و صمیمی بودن با کودک تاکید می کند؛ و وابستگی میزان وابستگی نابهنجار کودک و والد را ارزیابی می کند.

 

ب :تعریف عملیاتی: در این سبک های والدگری در بر گیرنده ی نمراتی است که آزمودنی از پرسشنامه ارتباط والد -کودک(پیانتا،1992) به دست می آورد. توضیحات بیشتر در این باره، در قسمت ابزارهای تحقیق و در فصل سوم ارائه خواهد شد.