وبلاگ

 1-کلیات

 

بیماری آسم یکی از رایج­ترین بیماری های مزمن دستگاه تنفسی است که شیوع و بروز چشمگیری دارد. طبق بررسی های انجام شده پنج درصد از کل جمعیت جهان مبتلا به آسم هستند (لویس، 2000 .م). در حال حاضر در سطح جهان سی صد میلیون بیمار مبتلا به آسم وجود دارد و پیش ­بینی می­ شود تا سال ( 2025 .م) به این جمعیت صد میلیون نفر دیگر افزوده شود. میزان شیوع آسم در ایران حدود)  5/5 % ( است. (حیدرنیا، انتظاری، معین، محرابی و پورپاک، 1386).

 

آسم بیماری التهاب مزمن مجاری تنفسی است که «باعث حساسیت بیش از حد و تولید مخاط در راه­های هوایی تنفس می­ شود (برانوالد، 2001.م ). این بیماری ابعاد مختلف زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار می­دهد و باعث محدودیت فعالیت آن­ها می­ شود. این مسئله باعث بروز مشکلات روانی مثل اضطراب و افسردگی و اندوه در بیماران می­ شود (یکتا طلب و انصارفرد، 1393). از عوامل سبب ساز این بیماری می­توان از عوامل ژنتیکی، آلرژن­ها، عفونت­ها و عوامل روانشناختی اشاره کرد (هریسون، 2000.م ). در چهارمین ویرایش کتاب راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی( DSM IV_TR )، آسم به عنوان یکی از بیماری­های روان­تنی طبقه بندی شده است که از عوامل روان­شناختی اثر می­پذیرد (کاپلان و سادوک،  2002 .م) .

 

دیدگاه ­های رایج در باره این بیماری بر این باور هستند که آسم دارای سه بعد جسمانی، روانی و اجتماعی است ( یلولسوکلوسی، 1990.م [8]). ارتباط آسم و عوامل روانشناختی چندین سال است که مورد توجه قرار گرفته است. ( کلولی و کوکران  2001 .م). یافته­ های عینی فراوانی وجود دارد که نشان می­دهد؛ عوامل روانشناختی در تشدید یا بهبود آسم موثر هستند (هریسون، 2000  .م).

 

.م ). با توجه به این نکته که عوامل روان­شناختی از قبیل اضطراب، افسردگی و استرس، محرک بیماری آسم هستند ( جانسن ، ورلدن، پیتر، ون دایتو ون دربرگ ،2009 .م) محققان درمان­های روان­شناختی را برای کنترل علایم و نشانه­ های این بیماری مورد مطالعه قرار داده­اند،از جملۀ این مداخلات درمان­های شناختی هستند ( ریتز ، استفان ، دی وایلدو کاستا،  2000 .م) مانند: بازسازی شناختی ( بری، تئودور ،پاتوا، مارجیانو، ارلیک و همکاران، 2003 .م)، درمان­های رفتاری ( کوهن،  1975 .م)، بیوفیدبک ( بری و همکاران، 2003 .م)، مدیریت استرس (  تاسمن ، زیتز، بریستولو تیلور، 2011.م )، درمان شناختی و رفتاری مدیریت استرس ( لیندن، 2005 .م) که تاثیرات مثبتی را در بهبود وضعیت بیماران مبتلا به آسم نشان داده اند.

 

پیوند ذهن و تن در بیماری آسم جایگاه ویژه­ای دارد. این پیوند در میان انواع درمان­های شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بیماری­های روان تنی به طور وسیعی مورد استفاده قرار گرفته است.

 

هر چند تاكنون درمان­های دارویی و روان­شناختی مختلفی برای درمان اختلالات افسردگی و اضطرابی توسعه داده شده و این درمان­ها در كارآزمایی­های مختلفی اثرات قابل قبولی را نشان داده اند اما در اكثر موارد، این درمان­ها در جلوگیری از عود بیماری مؤثر نبوده ­اند و بیماران با علائم باقیماندۀ اختلال مانند؛ تداوم فكر مضطرب كننده در کشاکش می­مانند ( هافمن ،سایرو ویت،  2010 .م). 

 

در سال( 1992 .م) تیزدیل و ویلیامز از دانشگاه ولز و سگال از تورنتو رویكرد جدیدی برای  درمان، پیشگیری و جلوگیری از عود افسردگی تبیین كردند كه بر اساس آن بین شناخت، هیجان و ذهن موقعیتی ارتباط وجود دارد، در نتیجه یک رویكرد  درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی ارائه گردید که ترکیبی مبتکرانه از فاکتورهای  شناخت درمانی و برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی (MBSR) است. ( تیزدیل و همکاران، 2000 .م ) و (کابات زین، 1990 .م).

 

شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی شامل راهبردهای رفتاری و شناختی و فراشناختی ویژه­ای است که برای متمرکز کردن فرایند توجه مورد استفاده قرار می گیرد که باعث جلوگیری از عوامل ایجادکنندۀ خلق منفی، فکر منفی، گرایش به پاسخ­های نگران کننده می شود و در نهایت  باعث رشد دیدگاه جدید و شکل­ گیری افکار و هیجان­های خوشایند می­ شود ( سگال، تیزدیل و ویلیامز، 2002 .م).  

 

از دیرباز شناخت درمانی گروهی مبتنی بر ذهن آگاهی در علم پزشکی و روان­پزشکی به عنوان یکی از شیوه ­های درمانی غیر دارویی برای درمان اختلالات افسردگی و اضطرابی مورد توجه بوده است ( کابات زین،1990.م ) و (تیزدیل، ویلیامز، سگالو سلبی، 2000.م ) و امروز نیز این نوع درمان شناختی به طور روزافزونی مورد توجه قرار گرفته است. روش­های درمانی مختلفی بر اساس ذهن آگاهی شکل گرفته است که در آنها از عناصر ذهن آگاهی یا همان حضور ذهن برای درمان استفاده می­ شود. این مکتب درمانی نوعی درمان کوتاه مدت است و به صورت گروهی اجرا می­ شود و  به بیمار کمک می­ کند که نسبت به احساسات بدنی و افکار و هیجاناتشان آگاهی پیدا کنند و با بهره گرفتن از چالش با احساسات و باورهایشان در روابط خود با دیگران تغییر ایجاد کنند.     

 

از روش­های درمانی که براساس عناصر ذهن آگاهی شکل گرفته­اند در درمان برخی اختلالات جسمانی استفاده شده است. مثلا درمان مبتنی بر پذیرش برای درد مزمن ( مک کراکن و واول 2005.م )، تمرینات ذهن آگاهی در بیماری فیبرومیالژیا(مورگان، رانسفورد، مورگان، دریبانو ونگ 2013 .م) استفاده شده است. این درمان می ­تواند برای بیماران مبتلا به آسم نیز مورد استفاده قرار بگیرد.

 

 -2-1بیان مسئله

 

آسم یک بیماری مزمن است که 5% جمعیت جهان را شامل می­ شود(لویس، 2000 .م) و بیش از (40% ) مبتلایان حداقل یک بار در سال به علت حملات آسمی بستری می­شوند و به عنوان یک بیماری روان تنی شناخته شده است. در پژوهش­های مختلفی شیوع اختلالات روان­پزشکی از قبیل اضطراب و افسردگی در بیماران مبتلا به آسم مشاهده شده است. (کلولی و همکاران، 2001 .م) در پژوهشی بر روی این بیماران نشان دادند که ( 46% ) از بیماران شرکت­کنندۀ در پژوهش به اختلالات روانپزشکی مبتلا هستند که ( 78% ) از این افراد نشانه­ های اضطراب و ( 65 % ) نشانه­ های افسردگی را گزارش کردند.

 

مطالعات نشان می­دهد که افسردگی در بیماران آسم بیشتر از افراد عادی جامعه است و وجود افسردگی با سابقۀ ابتلا به بیماری آسم رابطه مستقیم دارد (وزیری یزدی، دهستانی و سلطانی، 1385). در مطالعات دیگر میزان شیوع اضطراب در بیماران آسم، (16% تا 25% ) و میزان افسردگی آنان ( 4% تا 41%) گزارش شده است ( لویی،کارتیر، لابرکوا، باکن، لمیرو مالو،  2005 .م).

 

مطالعات نشان داده که بیماران مبتلا به آسم حداقل به یک نوع بیماری روانی مبتلا هستند (فلدمن، سیدیک، مورالز، کامینسکیو لهرر، 2005.م ). همچنین مطالعات بر روی ( 386 ) بیمار مبتلا به آسم نشان داده که  به علت اختلال در عملکرد فردی و وجود مشکلات روانی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به آسم پایین آمده و کیفیت زندگی به صورت نامطلوب و نسبتا مطلوب برآورد شده است (ر.ک: پدرام رازی، بصام پور و کاظم نژاد ،1386).

 

میزان مرگ و میر در بیمارانی که هم زمان از بیماری آسم و بیماری­های روان­شناختی رنج می­برند، بیشتر از افراد مبتلا به آسم بدون بیماری روانی گزارش شده­است (ر.ک: بونالا، پینا، سیلورمن، امارا، باستو اشنایدر، 2003 .م) .   

 

در پژوهشی که از طریق آزمون ( MMPI ) از بیماران آسم نیمرخ روانی گرفته شده، نشان می­دهد که؛ ( 42% ) افراد در زیر مقیاس­های این آزمون نمرۀ بالا گرفته­اند (یورک ، فلمینگو شالهام، 2006 .م). پژوهش­ها نشان می­دهد که استرس و افسردگی از مهم­ترین عوامل پیش ­بینی کننده حملات آسم است (شالوئیتز، بری، کویینو وولف، 2001 .م). همچنین نشان می­دهد که سلامت جسمانی بیماران آسم با عزت نفس، اضطراب، افسردگی ، وضعیت جسمانی و هیجانات آنان ارتباط معنادار دارد ( ویلا ، هایدر، برتراند،فالیسارد، بلیس و همکاران، 2003 .م ). پژوهش­ها نشان می­دهد که نشانه­ های اضطراب و استرس باعث ترشح سایتوکاین می­ شود که این ماده در بدن باعث التهاب نای و بروز حملات و علائم آسم می گردد (لهرر ،کاراویداز، لو، فلدمن ،کرانیتز و همکاران، 2008 .م).

 

با توجه به این نکته که عوامل روان­شناختی از قبیل اضطراب، افسردگی و استرس، محرک بیماری آسم هستند (ر.ک: جانسن ، ورلدن، پیتر، ون دایتو ون دربرگ ،2009 .م) محققان درمان­های روان­شناختی را برای کنترل علایم و نشانه­ های این بیماری مورد مطالعه قرار داده­اند،از جملۀ این مداخلات درمان­های شناختی هستند (ر.ک: ریتز ، استفان ، دی وایلدو کاستا،             2000 .م) مانند: بازسازی شناختی ( بری، تئودور ،پاتوا، مارجیانو، ارلیک و همکاران، 2003 .م)، درمان­های رفتاری ( کوهن، 1975.م)، بیوفیدبک (بری و و همکاران،  2003 .م )، مدیریت استرس ( تاسمن ، زیتز، بریستولو تیلور،  2011 .م )، درمان شناختی و رفتاری مدیریت استرس ( لیندن، 2005 .م) که تاثیرات مثبتی را در بهبود وضعیت بیماران مبتلا به آسم نشان داده اند.

 

پیوند ذهن و تن در بیماری آسم جایگاه ویژه­ای دارد. این پیوند در میان انواع درمان­های شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بیماری­های روان تنی به طور وسیعی مورد استفاده قرار گرفته است.

 

هر چند تاكنون درمان­های دارویی و روان­شناختی مختلفی برای درمان اختلالات افسردگی و اضطرابی ارائه شده و این درمان­ها در كارآزمایی­های مختلفی اثرات قابل قبولی را نشان داده اند اما در اكثر موارد، این درمان­ها در جلوگیری از بازگشت  بیماری مؤثر نبوده ­اند و بیماران با علائم باقیماندۀ اختلال مانند؛ استمرار فكر مضطرب كننده درگیر می­مانند ( هافمن ،سایرو ویت،  2010). 

 

در سال (1992 .م) تیزدیل و ویلیامز از دانشگاه ولز و سگال از تورنتو رویكرد جدیدی برای درمان، پیشگیری و جلوگیری از عود افسردگی تبیین كردند كه بر اساس آن بین شناخت، هیجان و ذهن موقعیتی ارتباط وجود داشته، در نتیجه یک رویكرد شناختی درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی ارائه گردید که ترکیبی مبتکرانه  و کاربردی ازجنبه­ های شناخت درمانی و برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی (MBSR) است ( تیزدیل و همکاران،  2000 .م) و ( کابات زین، 1990 .م).

 

پژوهشگران طیف وسیعی از اختلالات جسمی و روانی را با بکارگیری شیوه های درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی درمان نموده اند. نتایج بدست آمده نشان دهنده ی تأثیر بسزای روش شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی در درمان اختلالات خلقی و اضطرابی می باشد(هافمن و همکاران،  2010.م)  و (نزو، نزو، ترونزو و مکلور ،2010 .م).

 

ذهن آگاهی توانایی متمرکز نمودن توجه بر تجارب درونی و بیرونی است، که در حال رخ دادن هستند(سالترمن و گلدین، 2008 .م) و به فرد کمک می کند در حال حاضر آگاه تر باشد و باعث افزایش مشاهده غیر قضاوتی و به دنبال آن کاهش پاسخ های خودکار می

 باشد(کابات زین،  2003 .م). ذهن آگاهی توجه فرد را بر زمان حال متمرکز کرده و به فرد کمک می کند که رویدادها را بدون اینکه سعی در تغییر آنها داشته باشد، بپذیرد و با عملکردهای روانی که به صورت خودکار رخ می دهند، مقابله نماید(آلن و نایت، 2005.م ) در نتیجه به نظر می رسد (MBCT) با متمرکز کردن توجه بر زمان حال، کاهش قضاوت درباره رویدادها و توانایی روبه رو شدن با افکار و احساسات در زمان حال در درمان اضطراب و افسردگی  مؤثر باشد. در این پژوهش درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی بر گرفته از سگال، تیزدل و ویلیامز (2002 .م) است.

 

 از آنجایی که در ذهن آگاهی بر توجه به تجربیاتی که فرد در حال حاضر دارد، تأکید می شود و به افراد آموزش داده می شود تا رویدادها را به همان صورت که هست، ببینند و بپذیرند و از فکر کردن و قضاوت کردن در مورد آنها و داشتن انتظارات خاص خودداری کنند، بنابراین ممکن است این رویکرد برای افراد مبتلا به آسم که یک بیماری مزمن است و افرادبه دنبال تشخیص و درمان و مصرف مداوم دارو دچار افسردگی و اضطراب شده اند، مؤثر واقع گردد. همچنین یکی از جهت گیری های اساسی در درمان مبتنی بر ذهن آگاهی پافشاری بر توجه به لحظه حال است، این جهت گیری در اینجا و اکنون در کمک به بیماران مبتلا به بیماری های مزمن مثل سرطان مؤثر بوده است (اسپکا، کارلسون، گودی و انجن ، 2006 .م). از این رو در پژوهش حاضر تأثیر شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی بر علایم افسردگی و اضطراب و علائم جسمانی بیماران مبتلا به آسم بررسی خواهد شد.

 

-3-1   ضرورت و اهمیت پژوهش

 

این پژوهش از آن نظر ضرورت دارد که اگر این درمان توام با دارو درمانی اجرا شود می ­تواند در کاهش علائم روانشناختی(اضطراب و افسردگی) و به دنبال آن کاهش علائم جسمانی موثر باشد. اهمیت این درمان در کنار دارو درمانی  آن است که از عود بیماری جلوگیری می کند . اضطراب و افسردگی علائم جسمانی آسم را شدت می بخشد. برای مثال: اضطراب باعث افزایش التهاب در راه­های تنفسی می شود. از طرف دیگر وجود اضطراب و افسردگی باعث افزایش توجه بیمار به علایم بیماریش شده و واکنش پذیری بیمار را نسبت به علائم جسمانی و دوره­ های وقوع علایم افزایش می­دهد به این معنا که بیمار علائم را با شدت بیشتر و تعداد وقوع حملات را با میزان بالا گزارش می­ کند ( ویلا و همکاران 2003 .م).

 

این از آن نظر اهمیت دارد که باعث کاهش هزینه ها و افزایش کیفیت زندگی بیماران خواهد شد.  پژوهش­ها نشان می­دهد آن دسته از افراد مبتلا به آسم که نشانه­ های بیشتری از اضطراب و افسردگی را گزارش کرده اند نیاز بیشتری به درمان­های پزشکی،بستری شدن های مکرر و موقعیت­های اورژانسی پیدا می کنند (هریسون و همکاران، 2000.م ).  بنا بر آنچه گفته شد توجه به بروز همزمان اختلال افسردگی و اضطراب در بیماران آسمی هم از نظر تشخیصی و اتخاذ درمان مکمل و هم از نظر ارتقای کیفیت زندگی این بیماران ضرورت و اهمیت دارد.

 

–4-1 اهداف پژوهش

 

به طور کلی در درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن هدف آن است كه بیمار بتواند افكارش را تنها به صورت افكار محض در نظر بگیرد و آن­ها را از نوعی رویدادهای ذهنی قابل آزمون بداند و بتواند  وقوع این رویدادهای ذهنی منفی را از پاسخ هایی كه آنها معمولاً برمی انگیزانند جدا كنند و در نهایت معنای آن­ها را تغییر دهد. این فرایند می ­تواند به عنوان درمانی برای کاهش علائم روانشناختی مثل اضطراب و افسردگی در بیماران شود مورد استفاده قرار گیرد(تیزدیل و همکاران، 2000.م ). در این درمان افکار به جای لینکه انکار شوند یا و واپسرانی شوند به صورت ارادی به آگاهی آورده می شود و همانطور که هستندپذیرفته می شوند و بنابراین بار منفی و آسیب زای آنها کاهش می یابد.(تیزدیل و همکاران 2000 .م).

 

هدف کلی پژوهش حاضر کاهش علائم روان­شناختی از قبیل اضطراب و افسردگی در   بیماران آسم تحت درمان پزشکی است که توسط درمانBCT)  M) اجرا می­ شود و انتظار می رود به دنبال کاهش اضطراب و افسردگی در این بیماران علائم جسمانی در آنها نیز کاهش یابد، بنابراین کاهش علائم روان­شناختی مثل اضطراب و افسردگی موجب بهبود علائم جسمانی و به تبع آن کاهش هزینه­ های درمان می باشد و در افزایش امید به زندگی بیماران نیز موثر خواهد بود.

 

– 5-1 پرسش­ها و فرضیه های پژوهش

 

فرضیه ­های پژوهش عبارتند از:

 

1-درمان (MBCT)بر کاهش افسردگی در بیماران آُسم موثر است.

 

2-درمان (MBCT)بر کاهش اضطراب در بیماران آسم موثر است.

 

    همچنین این پژوهش به دنبال پاسخ به این پژوهش است که « آیا شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی درمان (MBCT) ) می ­تواند در کاهش اضطراب، افسردگی و علائم جسمانی بیماران آسم نقش داشته باشد؟» به عبارتی این پژوهش به پرسش­ مشخص زیر پاسخ می­دهد:

 

• آیا درمان (MBCT) بر کاهش علایم جسمانی بیماران آسم موثر است؟

1-6-تعریف مفهومی متغیرها

 

افسردگی:  یک دوره افسردگی اساسی دست کم شامل دو هفته خلق افسرده یا از دست دادن علاقه، همراه با چهار مورد یا بیشتر از نشانگان دیگری است که؛ « عبارتند از: تغییر در وزن یا اشتها، تغییرات خواب و فعالیت، فقدان انرژی، احساس بی ارزشی یا احساس گناه شدید، مشکل در تفکر و تصمیم گیری و افکار عود کننده مرگ و برنامه ­ریزی یا تلاش برای خودکشی» (سادوک و سادوک[1]، 1388: 88). افسردگی به طور کلی شامل چهار دسته علائم می باشد: نشانه های هیجانی مثل غم و اندوه، فقدان شادی و لذت، نشانه های شناختی مثل وجود افکار منفی نسبت به خود، دیگران و آینده، نشانه­ های انگیزشی مثل سخت شدن شروع کار و فعالیت و کندی روانی-حرکتی و در نهایت نشانه های جسمانی مثل از دست دادن اشتها، بهم خوردن ریتم خواب و بیداری و از دست دادن میل جنسی می باشد. (روزنهان و سلیگمن 1389).

 

اضطراب: اضطراب «یک احساس منتشر، بسیار ناخوشایند و اغلب مبهم دلواپسی است که با علائم دستگاه عصبی خودکار نظیر تنگی قفسه سینه، تپش قلب، تعریق، سردرد، ناراحتی مختصر معده و بی­قراری مشخص می­ شود. اضطراب یک علامت هشدار دهنده است، خبر از خطری قریب الوقوع می­دهد و شخص را برای مقابله با تهدید آماده می­ کند» (سادوک و سادوک،1388 : 165).

 

 شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی: «برنامه آموزش گروهی است که به بیماران مهارت­ هایی­ را می­آموزد تا از بازگشت افسردگی جلوگیری کند» (سگال و همکاران، 2002 .م). در برنامه درمانی MBCT)  ) به افراد آموزش داده می­ شود كه افكار و احساسات خود را بدون قضاوت، ببینند و به جای آنكه آن­ها را به عنوان قسمتی از خودشان یا انعكاسی از واقعیت در نظر بگیرند آن­ها را وقایع ذهنی ساده­ا­ی بدانند كه می­آیند و می­روند. این نوع نگرش به شناخت­های مرتبط با افسردگی، مانع تشدید افكار منفی در الگوی نشخوار فكری می­ شود. ( تیزدل و همکاران،  2000.م:   618).

 

ذهن آگاهی توانایی متمرکز کردن توجه بر تجارب درونی و بیرونی است که در حال حاضر در حال وقوع  هستند. (سالترمن و گلدین، 2008.م) و به افزایش آگاهی فرد در زمان حال کمک می کند، همچنین مشاهده غیر قضاوتی را افزایش و پاسخ های خودکار را کاهش می دهد. (کابات زین، 2003 .م). ذهن آگاهی توجه فرد را بر زمان حال متمرکز نموده و به فرد کمک می کند که رویدادها را بدون اینکه سعی در تغییر آن­ها داشته باشد، بپذیرد و همراه با این پذیرش با عملکردهای روانی که به صورت خودکار رخ می دهند، مقابله کند. (آلن و نایت، 2005.م).

 

1-7-تعریف عملیاتی متغیرها

 

افسردگی: در این مطالعه، منظور از افسردگی، نمره­ای است که آزمودنی در پرسشنامه افسردگی   بک-II کسب می­ کند.

 

اضطراب: در این مطالعه، منظور از اضطراب، نمره­ای است که آزمودنی در پرسشنامه اضطراب بک کسب می­ کند.

 

علائم جسمانی بیماران آسم: در این پژوهش منظور نمره­ای است که آزمودنی ها در زیر مقیاس عملکرد تنفسی پرسشنامه کیفیت زندگی بیماران آسم کسب می کنند.

 

شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی: در این پژوهش منظور از شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی، یک دوره 8 جلسه دو ساعته است که توسط سگال و همکاران (2002.م ) تنظیم شده و برای گروه آزمایش ارائه می­ شود. جلسات  (MBCT) شامل تمرینات ذهن آگاهی نظیر وارسی بدن، مراقبه نشسته، فضای تنفس و مکث سه دقیقه­ای، تمرین شناخت افکار و احساسات، پیاده روی آگاهانه است. (محمد خانی، تمنایی فر و جهانی تابش، 1384).

 

متغیر مستقل درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی و متغیر های وابسته شامل اضطراب و افسردگی و علائم جسمانی بیماران مبتلا به آسم است که توسط پرسشنامه ­های اضطراب و افسردگی بک و پرشسنامه (AQLQ (Asthma Quality of life Questionnaire ) برای سنجش میزان عملکرد تنفسی (علائم جسمانی ) استفاده می­ شود.